18例老年胰十二指肠切除术患者围手术期的护理研究

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摘要：目的 总结和探讨老年胰十二指肠切除术患者围手术期的护理方法，减少术后并发症，提高手术成功率。方法 选择我院2009年1月~2012年12月收治行胰十二指肠切除术的患者18例，年龄62~85岁，充分术前准备，认识疾病及手术方式的特点，提高护理质量，加强基础护理，心理辅导；术后动态监测各项生理指标，合理的营养支持，观察病情变化及并发症。结果 18例患者围手术期死亡0例，胃排空延迟1例，无胆漏胰漏等其它并发症发生，均康复出院，平均住院日（13.67±3.58）d。所有患者均完成专科整体护理，患者满意度100%。结论 通过加强围手术期的护理，做好每一个护理环节，能有效减少术后并发症，提高手术成功率，加快患者康复。

关键词：胰十二指肠切除术;老年患者;围手术期;护理

胰腺癌属高度恶性肿瘤，75%的胰腺癌发生在胰头部，胰十二指肠切除术（PD）被认为是治疗胰头占位性病变的标准术式，同时涉及实质性脏器的离断和空腔脏器的重建（有三个吻合口需重建），因此手术操作复杂，风险大，术后并发症和病死率高。老年人由于生理状态特殊，脏器功能衰退，免疫功能低下，应激能力迟缓,且常伴有高血压、糖尿病、呼吸功能不全等，手术风险更大，因此加强围手术期的整体护理尤为重要。本科自2009年1月~2012年12月，对18例60岁以上的老年胰头癌患者行胰十二指肠切除术，经精心护理，效果满意，现将护理经验报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组患者18例，其中男12例，女6例；年龄62~85岁，平均73岁。主要临床表现为：上腹部疼痛8例（44.4%）,上腹部饱胀不适12例（66.7%），黄疸13例（72.2%）,消瘦乏力3例（16.7），发热9例（50%）。该组患者3例行保留幽门的胰十二指肠切除术，15例行经典的Child胰十二指肠切除术。术后病理证实为胰头癌11例，十二指肠癌2例，壶腹部癌4例，胆总管下段癌1例。术后并发症胃排空延迟1例，切口感染2例，腹腔感染1例，无一例死亡及发生胆漏、胰漏、大出血。

1.2方法均采用全麻平卧位，术区碘伏消毒，取上腹正中切口，经典的Child术式，其中3例保留幽门，按胰、胆、胃空肠吻合顺序重建消化道，胰肠端端套入式Prolene线双层缝合，胆肠Prolene线间断单层缝合。

1.3结果本组18例患者围手术期死亡0例，胃排空延迟1例，无胆漏胰漏等其它并发症发生，均康复出院，住院时间12~17d，平均住院日（13.67±3.58）d。

2 围手术期护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理肿瘤确诊的突然性，对预后不良的估计，对手术的恐惧，加上腹痛、发热、黄疸、皮肤瘙痒，使患者出现悲哀、焦虑、恐惧的情绪，影响食欲、睡眠，使手术耐受力下降，且本组患者年龄偏大，患者还会担心术后自理的问题。建立良好的护患关系，多与患者沟通，了解患者的心理、文化及个人需求，有针对性的给予感情疏导，介绍疾病的相关知识，手术目的和方法，介绍成功的病例，帮患者树立信心，患者均以最佳的心理状态度过围手术期。

2.1.2 疼痛护理70%~90%的胰腺癌伴有疼痛症状，我们为患者创造安静、清洁的环境，缓解紧张情绪，评估疼痛的性质和程度，给予舒适卧位，以减轻癌肿对局部的压力和张力。

2.1.3评估营养状态本组为肿瘤性消耗性疾病，术前多有营养不良，患者入院后测体重，积极评估进食和营养状态，指导患者进食高蛋白、高热量、高纤维素的食物，必要时给予肠外营养，补充白蛋白。良好的营养状态不仅能够保证机体所需的能量，而且直接影响切口愈合和手术成功率。

2.1.4基础护理①保证睡眠质量：提供安静的休息环境，指导其取舒适的，必要时按医嘱给予镇静催眠剂，并评估其效果；②皮肤护理：保持床铺清洁平整,每天用温热水给患者擦洗皮肤,避免使用刺激皮肤的碱性肥皂或沐浴液,皮肤瘙痒者用炉甘石洗剂局部外涂止痒,指导其穿棉质内衣;③便秘护理:老年患者,且胰液胆汁排出不畅,胃肠道消化功能紊乱,可导致便秘。鼓励患者多进食富含纤维素的食物，同时可进食香蕉，促进排便。指导患者多饮水，每晚睡前200ml。还可顺肠蠕动方向做腹部按摩。必要时可服轻泻剂或低压灌肠。

2.1.5监测血糖测血糖3~4次/d，观察有无低血糖症状。血糖升高者遵医嘱给予胰岛素，控制血糖在7.2~8.9mmol/L，出现低血糖者适当补充葡萄糖。

2.1.6术前宣教责任护士向患者介绍相关检查的必要性和方法，与患者、家属讨论病情及治疗方案，讲解手术方式、过程、效果，使患者心中有数。为患者讲解术前禁食、留置胃管、尿管的重要性，取得患者的配合。指导患者术前练习排尿、排便，练习有效咳嗽、咳痰的方法。

2.1.7术前准备术前3d按医嘱常规补充维生素K[1]，术前常规备皮、备血、皮试，术前1~2d口服导泻剂清理肠道内粪便，术前3d口服肠道抗菌药物以抑制肠道内细菌生长。术日10h禁食，8h禁饮，留置胃管、尿管、肠内营养管。

2.2术后护理

2.2.1术后动态监测患者返回病房后取去枕平卧位,头偏向一侧,生命体征平稳后取半卧位,常规心电监护、吸氧2~4l/min,密切观察生命体征，若出现脉搏增快、血压下降、面色苍白、出冷汗等休克症状，及时报告医师处理。观察伤口敷料，引流液颜色、质和量，大小便颜色和量，皮肤巩膜颜色变化，体温变化，有异常及时汇报医师。

2.2.2合理营养支持营养支持是术后很重要的治疗手段，其不仅能够促进手术切口和吻合口的愈合，还能减少胰漏、胆漏等并发症。术后禁饮食，持续胃肠减压5~7d,行静脉营养支持，按体重补充热卡、氨基酸、蛋白质，48h后开放肠内营养，第1d生理盐水250ml,第2d生理盐水500ml，第3d起使用肠内营养液由500ml/24h逐渐增加。胃肠功能恢复后可进清淡流质饮食，逐步过渡到半流、普食。进食宜高热量、高维生素、低脂肪、富含蛋白质、易消化食物，鼓励少食多餐并增加活动。

2.2.3用药护理术后采用两组静脉输液，一组静脉滴注抑制胰腺分泌的药物，如生长抑素、奥曲肽等；另一组静脉通道滴注止血药、抗生素以及补充水电解质，以补充血容量，维持机体内平衡。

2.2.4引流管护理术后患者留置胃管、空肠营养管、胆肠吻合口引流管、胰肠吻合口引流管、T管及导尿管，应确认各引流管是何部位，且引流管均需注意保持通畅，严防脱落、扭曲、堵塞，每1~2h挤压1次；并应注意引流液的量、性状及颜色。按时巡视病房，及时发现各引流管有无异常。按时在无菌条件下进行管道护理，防止感染。

2.2.5监测血糖监测血糖、尿糖、酮体水平，每4~6h测血糖1次，血糖应控制在8.4~11.2mmol/L以内。应用胰岛素过程中，观察患者有无低血糖症状，如发生应适量补充葡萄糖。

2.2.6并发症的观察与护理常见的有①出血：可发生在早期或数周以后，可为腹腔内出血或消化道出血，早期多因凝血机制障碍、创面渗血、结扎线脱落等引起，1w以后多因胰液腐蚀组织血管引起[1]。术后应密切观察生命体征，观察伤口敷料，引流液、胃液的颜色及量，观察有无腹胀腹痛、面色苍白、脉搏细速、血压下降等症状，发现问题及时汇报医师，及时应用止血药物或手术止血。②胰漏：多发生在术后5~7d，出现腹胀腹痛发热，腹腔引流液由淡血性转为无色液体，可达200~300ml/d，腹腔引流液淀粉酶超过1000u/ml，可确诊[2]。需保持引流通畅，持续低负压吸引或双套管冲洗，按医嘱应用减少胰液分泌的药物，加强营养支持，应用有效的抗生素，皮肤周围涂以氧化锌软膏保护。③多发生在术后5~10d，腹腔引流液为黄色，放置T管可减少胆漏机会，保持引流通畅，有效预防感染，对周围皮肤处理同胰漏；④胃排空延迟：术后10d以上患者仍不能耐受流质饮食，表现为进食后上腹饱胀，呕吐，可能与手术、胰漏或腹腔内感染及电解质紊乱如低镁、低钙、低钾有关，故术后保持胃管通畅，留置胃管5~7d，遵医嘱适当给予止吐药如胃复安、吗丁啉、西沙必利、小剂量红霉素。

2.2.7其它合并症的护理由于恶性肿瘤手术切除范围大，加上本组老年患者各系统功能减退所以更容易发生下肢静脉血栓、坠积性肺炎、压疮、肠粘连、肠梗阻等合并症 ①肺部感染：肺部感染是老年患者术后常见的并发症之一。术后鼓励患者咳嗽咳痰，适当吸氧，指导多翻身拍背，痰多且粘稠者行雾化吸入，适当止痛，应用敏感抗生素，祛痰药物。②心血管疾病：本组10例合并高血压，术后监测血压，禁食期间用硝酸甘油静脉泵入控制血压；2例发生心律失常，经抗心律失常治疗后纠正；术后常规心电监护，中心静脉压监测，控制补液量及输液速度，适当镇静镇痛。③下肢深静脉血栓形成：鼓励患者早期运动，指导家属按摩腓肠肌，1次/2h，5~10min/次，活动双脚趾，伸屈脚背，睡前温水泡脚及根据医嘱合理应用抗血栓药物，有效预防下肢静脉血栓形成，减少肺动脉栓塞严重并发症发生。④压疮：保证床单整洁干燥柔软，指导并协助老年患者定时翻身，更换，经常按摩受压部位，可用热毛巾，爽身粉搽拭骨突部位，必要时可放气垫。

2.2.8出院指导告知患者出院后适当参加体育锻炼增强体质，保持心情舒畅，乐观对待疾病。饮食应清淡、易消化，高蛋白低脂饮食，少量多餐，禁烟酒。术后每月复查肿瘤指标，每3月复查CT1次，不适随诊。

3讨论

本文总结了18例60岁以上的老年胰头癌患者行胰十二指肠切除术的护理经验。主要包括术前做好心理护理、营养状态评估和支持以及充分的术前准备和围手术期教育；术后做好动态的监测、引流管的观察和护理、血糖的监测和调控、合理的营养支持、手术并发症及老年相关合并症的观察和护理。笔者认为做好围手术期的护理，及时发现病情变化，在第一时间提供给医师准确的资料，及早处理，能帮助患者早日康复，缩短住院时间。总之，胰十二指肠切除术是一种创伤大、复杂、高难度的手术，其并发症发生率高，护理难度大、时间长、工作量大，必须做到严格规范、细心负责，才能有效减少并发症发生，促进患者恢复。

参考文献:

[1]陈道瑾,成伟.胰十二指肠切除术的出血和止血[J].世界华人消化杂志,2009,17(5):482-484.

[2]徐来喜,余少鸿,何振平.胰十二指肠切除术后严重并发症的防治体会[J].中国普外基础与临床杂志,2006,13(6):714-715.编辑/许言