推拿结合颈椎松动术治疗颈椎病的作用机理探讨

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关键词　颈椎病　推拿治疗　颈椎松动术　机理

随着现代影像学检查的应用和颈椎病的生理、病理及生物力学研究的进展，对颈椎病的认识、诊断和治疗都有了很大的提高。推拿是治疗颈椎病的常用手段2--，但如何合理地应用是值得探讨的。我们根据临床实践和新近研究，对推拿结合颈椎松动术治疗颈椎病的作用机理进行了探讨。2007年4月～2008年3月期间在62例患者中遵循这些原则进行施治。获得了良好效果，报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料本组62例，男27例，女35例；年龄21～68岁，平均39.4岁；病程2个月-13年，平均3.5年；职业分布，脑力劳动者45例，占72.5％；体力劳动者17例，占27.5％。本组参考纪要分型。颈型9例；神经根型30例；椎动脉型11例；交感型3例；脊髓型2例；混合型7例；合计62例。x线检查，颈椎曲度变直，过大或反曲58例，椎体或钩突增生49例，关节突增生4例，软组织钙化5例，椎间隙变窄6例，椎间孔变小3例。所累积的颈椎以C5-6最多计45例,C6-7有15例，累积3个以上颈椎者5例。5例疑有椎间盘突出者作了CT检查，发现4例有不同程度的椎间盘突出。

2　治疗方法

2.1推拿手法施术时患者一般取坐位，年老体弱者取俯卧位。

2.1.1疏通气血：以点拿揉捏的手法进行，用拇指及食指点按患者的风池穴，另手扶患者的额部，同时两手相对用力，慢慢轻提头颅约半分钟，继之以拿法和揉法施术于项部肌群和韧带，以患侧为主。手法宜轻到中等度，时间约5nin。

2.1.2舒筋活络：术者以拿法对患者外侧的斜方肌、提肩胛肌、冈上肌及其深层的肌肉和韧带进行施治2～3nin，接着点缺盆、风府、天宗、肩井等穴位约2min，点肩井穴力度宜大，先后用肘及两拇指自上而下点背部两侧的夹脊穴。

2.1.3解除痉挛松弛筋肉：术者应用滚法施治于颈项部、肩背部及上肢肌肉和韧带约5min，使其得到充分的放松，随后点曲池、手三里、内外关、落枕、合谷约3min，最后拔伸患者手指，轻抖双上肢。

2.1.4松解粘连：术者一手扶患者头顶，一手在病变颈椎的横突、棘突间用拇指弹拨手法松解粘连，接着一手扶肩部，另一手拇指在肩胛骨周围，尤其内上角的肌肉韧带附着点进行弹拨与刮揉，以患侧为主，时间约5min。

2.2颈椎松动术颈椎的关节松动术有：颈椎棘突垂直按压术，横突垂直按压术，侧推棘突术，屈伸、侧屈、旋转摆动术，分离牵引和第一肋尾向推压术等，根据患者情况选择其中一种或几种。如椎动脉型颈椎病，头晕、头痛、恶心严重时，先做分离牵引1～2次，症状明显缓解后(约5-6次)，可逐渐增加屈伸摆动和旋转摆动。头沉不清、头痛显著时，第一肋尾向推压术有明显效果。

一次施术时间约20～30nin，每日1次，10次为1个疗程。治疗期间指导患者进行功能锻炼，并嘱其改变高枕习惯及避免长时间低头作业。施术中对3例伴有严重心脑血管疾病者及l例寰椎和枢椎侧关节增生明显的椎动脉型患者手法要轻，且免做颈椎松动术。对痛点明显的部位及患侧作为治疗的重点，但健侧上背部及上肢也进行整体施治。

3　治疗结果

根据纪要确定。痊愈：自觉症状和阳性体征消失，颈部活动正常，恢复正常工作；基本痊愈：自觉症状和阳性体征基本消失，但低头过久有不适感，能够参加正常工作；好转：自觉症状减轻，阳性体征部分消失，颈部活动受限程度减轻；无效：症状和体征无改善。

结果见表1。由表1看出经2～3个疗程治疗后，痊愈占43.5％。其中颈型痊愈数为8例.神经根型痊愈数为16例，分别占该型总病例数的88.9％和53.3％，总有效率为95.16％，椎动脉型和交感型效果次之，脊髓型和混合型效果较差。

4　作用机理探讨

颈椎病治疗方法很多，其中非手术疗法是颈椎病治疗的基本方法，而手法治疗颈椎病又是中医学的优势，其显著的疗效正日益受到临床医师高度的重视和应用。手法治疗在我国有悠久的历史，但至今大多数临床医生只是临摹手法，对颈椎结构、生理功能及手法治疗颈椎病作用机理不甚了解。只有了解其结构、功能、机理，方能有的放矢，更好地发挥治疗作用。

4.1颈椎基本构造颈椎作为脊柱系统的一部分，有其共性，正常脊柱运动一方面靠神经、肌肉和韧带作用；另一方面靠骨骼和关节的结构，这些因素的协调一致是胜任人体各种活动的重要条件。即脊柱内外平衡。颈椎也包括两个系统，内源性静力支持系统和外源性动力活动系统。内源性静力支持系统又称为静态脊柱，它是由颈段的各个功能单位重叠集合而成。7个颈椎骨形成颈椎的前凸部，每两个相邻的椎骨及其间的组织构成一个功能单位，每个功能单位是由颈椎间盘、2个钩椎关节、2个关节突5个支点及韧带、关节囊等组成。每个功能单位的5个支点，随颈椎屈度形成5条颈椎力线，其作用是稳定颈椎并支持头颅，这是一种静态的稳定和支持。5条力线中椎间盘力线为主要的负重力线，这条力线是由椎间盘(尤其是髓核)的膨胀弹力(使两椎体分离)和椎体周围韧带的紧张弹力(限制了椎体分离1所维持的，这两种方向相反的力使椎间盘力线保持最大稳定，以确保颈椎的稳定。

外源性动力活动系统是由颈椎周围肌群组成的一个闭合性动力活动系统，颈椎周围各组拮抗肌群从不同的方向牵拉颈椎，是颈椎产生各方向活动的动力源。本系统除产生颈椎各方向活动外，亦可稳定颈椎，故可成为外源性稳定系统。正常生理状态下内外系统处于平衡状态。

4.2本病发病机制颈椎间盘退变是颈椎病发生和发展的根本原因。而颈椎生物力学失衡是颈椎退变的主要机制，颈部肌肉软组织系统长期反复持久的劳损与刺激，导致颈肌减弱，动力系统失衡，然后引起由颈部椎体、韧带、椎间盘组织构成的静力平衡系统的失衡，最终导致整个颈椎系统生物力学功能的紊乱，颈椎稳定性丧失，出现颈椎间盘的退变，继则造成纤维环的破裂和髓核的突出，出现一系列复杂多变的颈椎病临床表现。

4.3手法治疗机理

4.3.1调整外源性系统平衡的手法机理：颈椎病的发病首先是外源性动力系统失衡，肌肉软组织病变，针对这种情况，应用理筋类手法(各式软组织推拿手法)作用于颈部，以清除水肿、炎症、并解除痉挛、肌紧张，以调整外源性动力系统失衡的拮抗肌群，达到舒筋通络之目的。

处于持续痉挛和肌紧张状态的颈肌，容易使颈椎处于失稳状态，并将影响颈椎失稳复位后的恢复。“痛则不松，松则不痛”就是在某种意义上说明肌肉紧张和疼痛的关系，很多非手术治疗都针对肌紧张而采取放松肌肉的治疗方法。疼痛―肌紧张、肌紧张―疼痛，这是恶性循环；肌放松―疼痛减轻、疼痛减轻一肌放松，这是良性循环，消除原发痛点与解除肌紧张成了各项非手术治疗的关键。

4.3.2调整内源性系统平衡的手法机理施祀提出颈椎病发病“先动后内”，“动力失衡为先，静力失衡为主”。对内源性静力支持系统的调整大多用颈椎松动术来实现，临床上以旋转法为主要手法。手法作用力在外源性动力活动系统四周肌群放松的前提下，直达内源性静力支持系统中的5条力线，以拔伸椎间盘力线；活动关节突及钩锥关节力线，使其于弹性限制位与解剖限制位之间，以纠正颈椎松弛或失调的力线。姜宏在实验中观察到，多数手法可不同程度地降低椎体、椎间盘、小关节与韧带的应变(应力)与位移，提高其刚度，从而调整了颈椎的静力性平衡，增强了颈部的稳定性。手法后颈椎上述生物力学的调整与改变，又可视为骨错缝、筋出槽得以纠正的前因后果。适宜的手法虽可不断调整颈椎病患者所受的异常力学环境，但值得注意的是，对脊髓型颈椎病患者或霍夫曼氏征阳性患者，如需手法，临床上应作理筋手法，不作颈椎松动手法。

椎间盘是颈椎承载系统中最为关键的部分，椎间盘的宏观力学行为具有粘弹性。有研究表明，椎间盘的蠕变和髓核与纤维环所受应力的重新分布有关，其过程不仅包含着结构的变形，而且也包含着液体的自由交换。其中，水分子向髓核中运动对椎间盘粘弹性的维持具有重要意义。人体椎间盘的蠕变特性，在很大程度上和椎间盘的含水量有关。即髓核含水率越少，蠕变速率越大，蠕变幅度越大，颈椎保持平衡的稳定性能越差。

在研究中发现，旋转手法可使椎间盘蠕变速率降低7-13％，平衡时间延长5min，应力松弛率降低10％，载荷平均下降3％，即产生与椎间盘退变逆向变化的蠕变松弛特性。但异常高应力环境却是导致椎间盘退变的重要因素，由此可见，力学上异常受载是椎间盘退变的重要原因。对此，临床上要恰当地掌握手法的力度。避免反复手法、重手法或长期反复手法。

小结

手法治疗作为中医特色疗法，有其深远的历史，沿用至今说明其有独特的治疗体系，并有一定的科学性。它依据中医整体观念和西医的解剖生理知识，针对颈椎病辨证论治，确立原则，通过由外而内地调节颈椎平衡，从生物力学角度进行调节。其效应途径与作用环节是通过手法对运动一力学的动态变化，以一定量的力学刺激作用，缓解外源性的肌紧张，并以时空序列上的改变调整内源性的应力与位移，使结构与功能高度统一，以达内外平衡。如何将手法治疗从传统的“经验型”推向现代化的“科学型”，是亟待研究的问题。