分析前质量控质的探讨
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.229
随着检验技术的发展，临床的诊断越来越离不开检验结果。检验结果的准确度直接关系到临床的诊断和治疗与用药。而检验结果的准确是由检验质量决定的。而检验质量又由全面质量控制的。全面质量控制包括分析前质量控制、分析中质量控制、分析后质量控制。分析中质量控制和分析后质量控制由检验科解决。因为有先进设备、配套的试剂、有室内质量控制和室间质评。分析前质量控制是检验科无法控制的。也是最重要的环节。临床反馈不满意的检验结果80%是标本质量不符合要求造成的。
加强领导和管理
首先医院领导要重视和认识到检验质量的重要性，质量是检验结果的保证。只有质量上去了，才能发挥检验作用。才能正确诊断疾病，合理用药。领导应该在行政上给予大力支持。没有领导的支持，没有严格的管理制度作保证，是一纸空谈。检验科也要主动与临床科室联系沟通。检验科要大力宣传，不定时给医生和护士讲解相关知识。临床上也要及时向检验科反馈信息。有问题及时解决。
控制采集血液标本的质量
严格控制采血时间：在精神科精神病患者中，需要检验血药浓度时。一般需要在服药后12个小时后采血。提前或推迟采血都会影响测得的血浆或血清药物低谷浓度值。从而干扰药物最佳浓度的确定。不然就会失去测定的意义了。不仅不能指导临床用药，还误导临床。如测定血药浓度不是谷浓度值，在治疗有效范围内。实质谷浓度值不在治疗有效范围内。应该加量，却没有加量。影响治疗效果。需查疟原虫时，采血时间很关键，使阳性率高。静脉点滴时，不能采血。血液被稀释，结果均偏低。静脉点滴钾时，不能采血标本化验血钾。有1次化验血钾10.5。与临床沟通后，才知道是静脉补钾时采血造成的。第2天化验正常了。测定血锂时，需要服药12个小时后采血。用溶栓药物时，采血标本时，需要注意时间问题。治疗心脏病的药物地高辛等。都是治疗范围窄，稍高就有危险，可能中毒。采血时间非常重要。
控制止血带的使用：止血带使用时间不宜超过5分钟，会导致大分子物质假性增高。如蛋白3～5分钟升高5%，10分钟升高15%，因此见到回血，必须解开止血带。重复采血时应该选择另一侧手臂。静脉采血时，止血带压迫时间过长可使血液成分发生改变。如压迫40秒，总蛋白增加4%，AST增加16%，200秒时上升25%。压迫3分钟时，因静脉扩张淤血，水分转入组织间隙，血液浓缩，可使白蛋白、血清钙、ASP、胆固醇等升高5%～15%，血清钾离子上升更明显。
采用坐位采血的姿势：正常人直立位时血浆总量比卧位时数量减少12%。Hb、WBC、RBC、HCT、ALT、ALP、ALB、TP、CHE、TG等不能通过血管壁转移到间质中去，使含量升高5%～15%，所以，最好采取坐位采血。
严格控制抗凝剂与血液比例：血常规检测时，血液中有凝块可能阻塞检测仪器，同时影响某些检验指标。血液标本太少，抗凝剂会稀释标本。同一患者，中午采血标本，化验白细胞13.5。晚上采血标本，化验白细胞2.8。查找原因是标本太少，抗凝剂多。神精科神经病患者化验凝血常规，经常遇到标本量不准。可使凝血时间延长或缩短。尤其凝血试验标本的比例更需要准确。凝血试验标本量的保证对试验结果的准确性是非常必要的。
注意药物的影响：吗啡可使血液淀粉酶、脂肪酶、ALT、ALP、AST、胆红素、胃泌素、促甲状腺素、催乳素升高，使胰岛素、去甲肾上腺素、神经经张素及胰多酞的水平降低。有些药物如患者电解质紊乱，在补充电解质时，从同一血管采取标本，测定血清钾、钠、氯、糖时，检测结果受到严重影响。维思通等精神科药物对激素类有影响。溶栓药物对凝血的影响等。氯氮平会引起白细胞减少4.02%和粒细胞缺乏0.23%。要综合分析化验结果。
加强责任心：首先医生要根据患者情况选择正确的检验项目。并认真逐项填写好化验单。以供化验人员参考。开完化验单后，医生或护士应该向患者及家属告知采集标本前注意事项和需要准备的工作。如采血化验需要空腹，接尿液应接中段尿等。有的医生把病历号填错。有的想看是否怀孕，医生却开尿常规。没有达到目的，还造成误诊。给患者带来痛苦和经济浪费。病历号填错，化验人员输入患者名字时易出错。缴费也易错。而护士责任心不强时，会把标本弄错。有时不写名，有时空腹血糖和餐后血糖标本同时送来，却不标明。化验人员无法区别。而化验人员也需要加强责任心。标本排好时和作之前，一定要核对好标本。不然后面的工作做的再好，也无用。什么质量控制都无用。再先进的仪器也无用，再好的方法也无用。做的再仔细也无用。所以，作为医务工作者必须要有强烈的责任心。心中要有患者，一切要以患者为中心。
注意标本溶血、脂血、乳糜血等对化验的影响。溶血标本会使血钾增高，是由于细胞内血钾释放出来造成的。脂血、乳糜血会干扰光化学测定，影响化验结果。
注意生理因素的影响：如年龄、性别、身体状况。精神病中的躁狂会使白细胞增高。抑郁者也会影响。
尿液标本采集注意事项
护士应该正确指导患者留取标本。应该留取新鲜的清晨第1次中段尿。化验阳性率比较高，以免漏检。女性患者避免月经期。对特殊患者，应该多注意。如精神病患者，有时他们不配合，用水。有的用便盆中的尿。这样如何保证化验结果。不能用青霉素瓶接尿。可造成尿蛋白假阴性。注意送检时间，时间不能过长。过长会影响白细胞和红细胞的检验结果。
粪便标本留取注意事项
标本应该新鲜，应该多部位留取。采取脓血部位的。不能用棉签留取，影响外观，无法判断标本形状。
脑脊液标本留取注意事项
采集标本后应及时送检，以免影响细胞形态的观察。以免细菌分解糖，使糖测定结果偏低。最后，要注意任何标本不要张冠李戴。尤其精神科患者，不配合。有时叫他名，他不答应。而不是他，却答应。极易出错。精神科护士工作必须认真仔细。
综上所述，检验结果的准确度不仅与检验人员有关，还与临床有密切关系。与医生正确选择检验项目有关。在疾病发展不同阶段，哪些项目可能增高明显，具有特异性，对疾病的诊断有特殊意义。医生应该选择那些项目。而护士在执行采集标本时，事先要向家属和患者交代清楚，标本采集前的准备工作。如尿液标本需要清晨第1次尿液，而且需要接中段尿，才能使结果理想，不至于漏诊。这些不是只要求检验人员能做到的，需要全院配合，尤其临床工作人员。更主要的要有院领导的支持与配合。和严格的管理制度作保证。还需要丰富的相关知识。总之，需要上下齐心合力，共同搞好检验质量，为临床提供可靠的结果。为疾病的诊断提供依据。分析前误差80%。因此，分析前质量控制是检验质量控制的重要环节。