银屑病的诊治指南解读

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇银屑病的诊治指南解读范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

【关键词】银屑病；糖皮质激素；外用；甲氨蝶呤；环孢菌素

银屑病是一种常见、易反复、病因复杂的慢性炎症性皮肤病，全世界范围内患病率为l%～3%，病情顽固，常需终身治疗。目前发现银屑病患者不仅仅是皮肤组织和关节受损，还常并发心血管疾病、肥胖、代谢综合征等。银屑病患者常出现焦虑、紧张等精神疾病状态，是一种反复发作的心-身失调的全身系统性疾病。银屑病的治疗过程漫长、复杂，指南提倡正规、安全和个体化治疗。

目前银屑病的治疗主要为药物治疗（分为外用药和内用药）、物理治疗、生物制剂治疗、心理治疗及祖国传统中医药治疗。银屑病可分为斑块型、点滴型、反相型、红皮病型和关节病型，各型的治疗有很大差异。银屑病如发生在头皮、面部、指甲需要采取特殊的治疗方法。银屑病发生在老年人、儿童和孕妇时治疗需特别谨慎。中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组制定了银屑病治疗指南，以规范银屑病的治疗，为患者提供最科学、最适合的治疗方案，以提高疗效，减少副作用，现就指南内容解读如下。

银屑病的外用药物治疗

外用治疗的药物主要为糖皮质激素、维A酸、维生素D3衍生物、角质促成剂、角质松解剂、钙调磷酸酶抑制剂、氟尿嘧啶等。应用时要根据皮疹的部位、性质等选择合适的药物和剂型。

长期用药的患者应采取间断式使用模式，以减少不良反应的风险。糖皮质激素应用较广，与角质松解剂水杨酸合用，可增加糖皮质激素的效能，推荐用在鳞屑较厚的银屑病斑块处；倍他米松与卡泊三醇合用，疗效比单独使用高，且在一个为期52周的临床研究中，没有发现明显的毒副作用，该方法推荐用在躯干和四肢，不能用在脸部或皮肤皱褶处。美国银屑病治疗指南和德国银屑病治疗指南均推荐倍他米松与卡泊三醇混合制剂治疗轻-中度银屑病，但鉴于中国的国情，推荐用于其他药物治疗不佳、顽固皮损的治疗。

目前应用较新的药物为他扎罗汀、他克莫司和吡美莫司（钙调磷酸酶抑制剂）。他扎罗汀有致畸性，不能用于孕妇，有潜在的光敏性，与光疗合用时，要谨慎。他克莫司和吡美莫司于2000年开始投入临床使用，主要用在脸部和皮肤皱褶处，缺少长期使用安全性的数据，可能会有潜在导致恶变发展的风险，但到目前为止没有临床证据表明外用钙调磷酸酶抑制剂增加患肿瘤的风险。

银屑病的内用药

甲氨蝶呤

甲氨蝶呤作为系统治疗银屑病的一线药物，具有疗效佳和成本低的特点。2008年，中国银屑病治疗指南中推荐甲氨蝶呤单独使用方法为：首次小剂量口服、肌内注射或静脉滴注，（2.5～5.0）mg/周，也用来评估服用后是否产生严重的骨髓抑制等毒副作用，尤其对于老年人，需要诱导剂量。如无异常，可逐渐增加剂量，平均剂量（10～15）mg/周，最大剂量不超过30 mg/周。随着症状的改善，逐渐减量，每4周减少2.5 mg。为降低使用剂量和毒副作用，甲氨蝶呤可与补骨脂素光化学疗法（PUVA）、窄谱中波紫外线（NB-UVB）光疗等联合使用。与秋水仙碱联合使用治疗全身泛发脓疱型银屑病；与环孢素联合使用治疗严重对药物不敏感的银屑病和银屑病关节炎。

甲氨蝶呤使用过程中需重点关注肝损害的发生，主要通过检测肝功能酶、肝脏组织活检，血清三型前胶原氨基端前肽（PIIINP）目前已经逐步取代肝活检用于评估肝纤维化。对于长期使用甲氨蝶呤的患者，因肝纤维化风险加大，应定期进行包括透明质酸、金属蛋白酶组织抑制因子-1（TIMP-1）和PIIINP的血清学监测，应用瞬时弹性成像技术、微泡超声技术、核磁共振影像等技术也可监测，以用于评估肝脏结构、功能及肝脏纤维化的程度。

维A酸类药物

维A酸类药物是一组与天然维生素A结构类似的化合物，其中阿维A是系统治疗银屑病的一线药物，治疗脓疱型、红皮病型银屑病疗效好。根据2008年中国银屑病治疗指南明确不同类型的银屑病，需要采用不同的治疗剂量，用药剂量范围在（0.25～1.00）mg/（kg・d）。

阿维A的优势在于与其他治疗手段联合使用及长期维持治疗要优于单独使用。2010年英国制定的阿维A皮肤科用药指南，推荐阿维A与PUVA或窄谱中波紫外线或卡泊三醇软膏合用治疗银屑病。阿维A不是免疫抑制剂，对免疫系统影响较小，没有剂量积蓄的限制，没有显著的肝、肾毒性，可用于慢性感染、免疫缺失的银屑病患者。

既往认为长期使用维A酸会导致脊柱前韧带钙化、骨刺增生等骨骼异常，但有几项关于采用维A酸类药物治疗后1年、3年、5年的随访研究，均未发现维A酸是骨骼发生异常改变的风险因素。

环孢菌素

环孢菌素被认为是非生物制剂系统性治疗药物中效能最高的，对于顽固难治的银屑病可快速起效。环孢素可用于患银屑病的孕妇，但有可能导致胎儿早产和体重过低，应慎重选择。环孢素的使用剂量是（2.53～5.0）mg/（kg・d），连续使用要优于间断使用。环孢素治疗斑块型银屑病起效较快，但容易复发。病情控制后应逐渐减量或采用其他药物替换。对于体重范围在50～80 kg的轻-中度无禁忌证患者，可在饭前固定服用100 mg/d，该剂量有效安全。肥胖（BMI>30）的银屑病患者，低卡路里的饮食方式可增强环孢素的效能。环孢素具有肾毒性，与使用的剂量和时间有关。连续使用或间断使用的方式对于肾脏的损害没有明显的差异。由于环孢素积蓄剂量导致肾脏损害，使用时间要限定在1～2年，且对于使用者应每月监测血肌酐浓度，如高于正常值范围30%时，需立刻减量或停药。

银屑病的物理治疗

主要包括补骨脂素加长波紫外线疗法（PUVA）、长波紫外线、中波紫外线光疗（宽谱UVB和窄谱UVB）、准分子激光、浴疗等，可以与甲氨蝶呤、维甲酸、某些外用药和生物制剂联合使用。窄谱UVB与宽谱UVB及PUVA相比，安全性和有效性更高，并且可用于孕妇和儿童，作为泛发斑块型银屑病的一线治疗方法。开始剂量基于最小红斑量，另有研究报道对于多属于皮肤光反应m-Ⅳ型的亚洲人种，最小红斑量的确定可用光比色法来检测，该方法使窄谱UVB的临床应用更加便利。

准分子激光、单色准分子激光、靶目标光疗主要针对散在局限的皮疹，治疗更加有针对性，紫外线积蓄毒副作用也减少。光疗虽然有效，但每个人的反应效果和最佳治疗期不同，可通过皮内光谱光度测量影像技术达到预先判断光疗有效性的目的，避免不必要的治疗。

银屑病的生物制剂治疗

指南主要概述了目前国内已经使用或即将使用的生物制剂，主要有以下三种。

1 T细胞调节制剂：阿法赛特。

2 包括肿瘤坏死因子抑制剂：阿达木、益赛普、英夫利西、IL-12和IL-23抑制剂――乌司奴单抗（ustekinumab）。和完全人源化抗TNFcx单克隆抗体（golimumab）（只用于银屑病型关节炎）。

3 另外IL-23受体抑制剂APG2305，IL-17A拮抗剂、抗肿瘤坏死因子certolizumalpegeol，磷酸二酯酶-4抑制剂、络氨酸激酶抑制剂、1-磷酸鞘氨醇拮抗剂等新型生物制剂处在Ⅱ或Ⅲ的临床试验。

由于生物制剂的靶向性效应，对银屑病的疗效较好。但同时部分生物制剂较广的靶目标或存在着较强免疫抑制作用，有引发免疫抑制和感染的风险。如2009年发现4例银屑病患者接受依法利珠治疗超过3年后，患有进行性多灶性白质脑病，由病毒感染而引发，并因此导致死亡。由于生物制剂的使用周期较短，长期使用的安全性还有待于进一步考证。

银屑病的心理治疗

紧张焦虑等不良状态是银屑病发病的诱因及病情加重的促进因素，同时银屑病的发生也会反过来诱发或加重患者心理精神适应不良模式的发生，多表现为情感剥夺、自虐、社交孤立、失败感、羞愧感等精神病。心理治疗可采用个别治疗、集体治疗、家庭治疗和社会治疗的方式，也可采用生物反馈疗法和腹式呼吸训练，以增强患者内在的免疫调节功能。

银屑病的中医药治疗

目前，纵观中医古籍和现代诸医家的观点多认为银屑病的本源为内因归于肝、属于风，皆是气血不和，阴阳不调，致肝阴不足，受外邪侵扰，与气血相搏而发于表及血热、血燥、血虚、血瘀等各种病因病机学说。治疗强调“急则治标，缓则治本”。在发作期，针对证型特点或清热解毒凉血，或活血祛瘀，或补血祛风除湿，给予不同的治疗；在缓解期，针对脏腑气血津液的偏颇，七情的变化，重在调理，调情志，疏肝解郁，调理脾肺肾，虚者宜补，实者宜泄。

已知多种中药对银屑病有一定的治疗作用，提取的有效单体如补骨脂素、甘草甜素、雷公藤多甙已在临床广泛应用治疗银屑病。中药在治疗银屑病确有成效，也有基础实验研究论证中药治疗银屑病的机制。如清热凉血解毒方：土茯苓、大青叶、北豆根等方的合剂，下调银屑病炎症反应抗原Pso P27，但也确有滥用中药导致中毒等情况发生，皮肤科医生在应用中药过程中，应注意防范。

特殊类型银屑病的治疗

红皮病型银屑病是一种少见的严重的银屑病，临床表现为全身呈弥漫性红色或暗红色，上覆大量鳞屑。治疗原则包括：（1）一般治疗；（2）外用药治疗，如凡士林、1/8000高锰酸钾溶液、淀粉浴沐浴；（3）药物治疗，如阿维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素A、英夫利西单抗生物制剂、霉酚酸酯。

脓疱型银屑病是银屑病的特殊类型，表现为局限性或泛发性无菌性脓疱。局限性脓疱型治疗包括：（1）外用药治疗，如强效糖皮质激素、维生素D3衍生物和维A酸类药物单独使用后或联合或序贯应用，也可用水杨酸制剂、馏油类或煤焦油制剂、尿素乳膏、润肤剂等；（2）紫外线光疗；（3）系统用药治疗，如阿维A首选，效果不满意或不耐受时可使用甲氨喋呤和环孢素，或吗替麦考酚酯（霉酚酸酯）、雷公藤等。泛发性脓疱型银屑病常病情重，或伴发热等全身症状，大都需要系统治疗。阿维A、甲氨喋呤、环孢素常被用作一线药物，不主张将糖皮质激素作为一线药物使用，有报道应用生物制剂治疗有效。

关节病型银屑病是一种伴有慢性进行性关节炎的银屑病。治疗原则包括：（1）一般治疗；（2）药物治疗，如非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、芳香维A酸类药物、糖皮质激素、生物制剂、植物药制剂、局部用药等，糖皮质激素有效，但仅用于病情严重、上述治疗无效或不能应用的患者；（3）中医中药疗法；（4）康复疗法，选择能活动关节的运动，避免可致关节持续性疼痛的体力活动；（5）有助于关节功能的改善外科治疗。

特殊部位银屑病的治疗

头皮银屑病可单独见于头皮，但身体其他部位也常有同样损害。治疗方法包括：（1）局部外用药物，如角质松解剂、地蒽酚、外用糖皮质激素、维生素D3类似物、复合制剂；（2）当同时伴有全身皮疹时可考虑应用光疗及系统应用治疗，如阿维A、甲氨蝶呤、环孢素、生物制剂；（3）头皮及毛发护理包括吡硫翁锌洗发水、二硫化硒洗剂、酮康唑洗剂等；（4）中医中药治疗。

约10%～50%银屑病患者伴有指（趾）甲损害，特别是脓疱型银屑病患者，几乎均伴有指（趾）甲损害。治疗方法包括：（1）局部治疗可应用糖皮质激素和维生素D3类似物、氟尿嘧啶、地蒽酚、他扎罗汀、甲周注射糖皮质激素；（2）光化学治疗；（3）射线治疗；（4）在系统治疗中环孢素及英夫利西单抗显示出优势。

生殖器部位（包括、阴囊、外阴）的皮疹表现常为炎症性的红斑，表面鳞屑附着如薄膜状，很少见到像躯干部的典型皮损那样的厚层鳞屑。治疗方法包括：（1）局部应用弱、中效糖皮质激素；（2）局部应用钙调磷酸酶抑制剂。

特殊人群银屑病的治疗

各型银屑病均可见于儿童，如斑块型、点滴型、红皮病型、脓疱型。儿童银屑病的皮损特点，在婴儿期皮损较局限，表现不典型。

治疗方法包括：（1）消除致病和病情恶化因素；（2）局部主要应用治疗如润肤剂、局部外用弱效糖皮质激素、焦油类、蒽林、外用维生素D及其衍生物；（3）NB-UVB光疗在儿童银屑病治疗中具有优势；（4）治疗儿童银屑病的系统用药均无临床循证医学证据，系统治疗包括阿维A、甲氨蝶呤、环孢素，应慎重选择。

老年银屑病患者的临床表现可能需要特殊关注。治疗以局部外用药和紫外线光疗为主，系统治疗因为有一定副作用，特别是对肝、肾功能有影响，对骨髓有抑制作用的药物如甲氨蝶呤、阿维A、环孢菌素等应慎用。方法包括：（1）局部应用皮质类固醇药物；（2）紫外线光治疗；（3）系统治疗，如应用生物制剂。

对于孕妇银屑病的治疗应权衡利弊，慎重选择药物。不能仅局限于单一的局部或者系统治疗，而应该是整体治疗方案。（1）银屑病患者怀孕时的治疗以局部治疗如润肤剂，局部类固醇激素和窄波UVB为主，（PUVA可致突变，因此禁忌）；禁用维A酸类、甲氨蝶呤。（2）产后银屑病治疗：哺乳期妇女一线治疗局限于润肤剂，适度的局部用激素以及蒽林。维A酸、甲氨蝶呤、环孢素和英夫利西单抗在孕妇可作为一种选择，生物治疗以及PUVA在哺乳期妇女都是相对禁忌的。最安全的二线药物是UVB，如果需要进一步治疗，应该缩短哺乳时间。

治疗银屑病是个长期的过程，需要采用多种手段控制皮疹、并发症及调节身心健康，同时监测各项安全指标，防止药物毒副反应的发生。在英国、爱尔兰、荷兰和西班牙等欧洲国家已建立了10个银屑病治疗中心，中心以健康管理为目标，将银屑病的治疗设计成以患者为中心的一揽子管理干预方案，该规划包括疾病教育、患者自身行为管理、药物治疗和精神情绪疏导支持等。就诊于中心的银屑病患者，依从性和满意度较高，治疗效果也非常好，改善了疾病的严重程度，提升了生活的质量。在中国，皮肤科医生在未来也许会建立此类的专业治疗中心，使广大的银屑病患者得到个体化、高效、安全的治疗。