侧脑室外引流术加尿激酶灌注治疗原发性高血压脑出血

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【摘要】 目的 探讨和分析尿激酶引流术对原发性高血压脑的临床应用及疗效。方法 42例原发性高血压脑室出血患者均采用单或双侧脑室外引流术加尿激酶灌注。结果 治愈或好转37例，死亡5例。术后3个月随访ADL1:16例，ADL2:14例，ADL3:5例，ADL:2例。结论 及早应用脑室外引流加尿激酶灌注可降低患者的死亡率和致残率，提高患者生存率和生活质量。

【关键词】脑出血；尿激酶；脑室外引流术

我院自2001年4月至2007年10月，应用脑室外引流术加尿激酶灌注治疗原发性高血压脑室出血42例，疗效满意。现报告分析如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

1．1．1 一般资料 男28例,女14例，年龄35~70岁，平均52．5岁。均有高血压病史，血压22/14 kPa~31/19 kPa，平均26．5/16．5 kPa。脉压差9 kPa 8例。

1．1．2 临床表现 意识状态,根据GCS评分

1．1．3 头部CT 单侧侧脑室及三脑出血铸型为主12例。

单侧侧脑室及三、四脑室出血铸为主19例。全脑室出血铸型11例。出血量根据多田公式[1](血肿量=π/6×长轴×短轴×层面数)计算为:20~40 ml 16例，41~60 ml 21例，60 ml以上5例。

1．1．4 根据自发性脑室出血分级方法[2] I级11例，Ⅱ级25例，Ⅲ级6例。

1．1．5 手术时间及术式 在出血12 h内在24例，12~24 h 13例，24~72 h 2例，72 h以上引流14例，双侧引流28例。

1．2 方法 单侧侧脑室及三脑室铸型者应用单侧脑室引流术，单侧侧脑室及三、四脑室铸型者应用双侧脑室引流术。局部麻醉下取前额中线旁2．5 cm,发际内2．5 cm处钻颅。用带导针的内径4 mm粗的硅胶脑室引流管行额角穿刺，成功后拔除导针，将引流管置于脑室额角内，深度为6~8 cm。外端与皮肤固定，接无菌引流瓶。引流管的高度为低于额头15 cm以上。2 h后将国产尿激酶2万U，地塞米松2 mg溶入0．9%生理盐水4 ml,经硅胶管注入脑室内,闭管6~8 h开放引流,2次/d。根据动态CT检查结果及脑脊液性状调整尿激酶用量。引流量控制在每12 h不超过200 ml，如引流量过多，可调节引流控制装置减少引流量。引流管放置3~12 d，平均7．5 d。见引流液澄清，注入尿激酶后不再有血性脑脊液流出，CT复查见脑室内高密度影消失，三、四脑室、导水管、室间孔已通畅，闭管24~48 h后拔除引流管。术后反复腰椎穿刺术，直至脑脊液正常，常规、生化化验正常为止。

2 结果

术后CT监测脑室内血肿清除时间:3 d内清除7例，5 d内清除21例，7 d内清除5例，10 d内清除7例，无效2例。术后临床疗效:42例治愈或好转37例(有效率88．1%)。术后3个月随访，生活能力(ADL)AKL1:16例，ADL2:14例，ADL3:5例，ADL4:2例。死亡5例(死亡率11．9%)，其中死于再出血1例，多脏器功能衰竭3例，脑室炎1例。治疗其间合并应激性溃疡19例，肺部感染12例，肾功能衰竭3例，心力衰竭1例，颅内感染3例。

3 讨论

3．1 疗效分析 原发性高血压脑室出血是高血压脑出血中严重的临床类型之一，死亡率高达42．6%~83．3%,尤其是具备两个以上脑室积血,并伴不同程度脊液循环受阻的重型脑室出血,既往保守治疗死亡率几率为100%[3],本组采用脑室外引流加尿激酶灌注的办法,治疗有效率88．1%,死亡率11．9%，与其他手术方法及文献报告相比疗效满意。

3．2 治疗机理 脑室内积血导致室间孔、中脑导水管堵塞，极易发生梗阻性脑积水，引起恶性颅内高压及丘脑下损伤所致的多脏器功能衰竭[4]。应用脑室外引流术建立脑脊液循环旁路，迅速解除脑扩张所致的脑深部结构和脑干的继发性损伤，提高了脑灌注压。

尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，还可清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用[5]，无抗原性，对正常脑组织不产生有害作用，可反复使用。实验证明1 ml凝血块在37℃条件下用1．2万U尿激酶20 min可全部溶解[6]。由于脑脊液中纤维蛋白溶解酶的活性比血液中更高，所以脑室内局部应用尿激酶，溶血效率更加提高，因此尿激酶是一种溶解血肿安全有效的生物学制剂。适当的注入地塞米松，可起到保护室管膜的作用。本组42例患者，33例(占78．6%)7 d内脑室内血肿基本完全清除，从而尽早解除了血肿对周围组织的压迫，减少了血性脑脊液对颅内血管的刺激，改善了脑室微循环，减少了脑血管痉挛的发生。

3．3 手术时机的选择及治疗中注意事项 通过本组42例治疗，我们体会是:一旦明确诊断，尽早根据CT结果进行单、双侧脑室外引流，脑室内尿激酶灌注治疗，最好在出血后72 h以内进行。可明显降低死亡率和致残率，提高患者生存质量。治疗中应注意以下几点:①选择好钻颅和穿刺部位；②引流硅胶管放置深度要适当；③保持引流管通畅，及时清除管腔内的细碎凝血块；④每日记录引流液量，观察引流液性状，如有再出血，及早采用积极治疗措施；⑤尿激酶灌注过程中必须严格无菌操作。

3．4 治疗后临床相关因素和病死率的关系 根据本组治疗结果，我们认为:①Ⅰ~Ⅱ级手术效果良好，Ⅲ级效果不佳，手术应选择Ⅰ~Ⅱ级患者；②脉压差>9 kPa者死亡率明显增高；③脑室血肿量及脑室闭塞与否和预后关系不明显；④术后并发多脏器衰竭的患者预后较差。

原发性高血压脑室出血多发生于高龄并伴有多年高血压病史的患者中，患者全身脏器代偿功能差，手术耐受性低。脑室引流及尿激酶灌注简单易行，不受年龄及身体状况影响，因此尤为适用。在外科治疗同时，常规使用有效脱水剂、抗菌素、止血剂和止酸剂等，以防止肺部感染和上消化道出血等病症，加强护理，严密监测生命体征，从而提高存活率和降低致残率。

参考文献

1 多田明ら.CTにちゐ脑内血肿量测定.脑神经外科，2001，9:251.

2 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社，2005，6:92.

3 Mohrg G，Ferguson G，Khan M，etal.Intraventricularhemorrhage fromrupturedaneurysm.J Neurisurg,2006，32(6):327.

4 Tomoki Todo.Tretment of severe intraventricular hemorrhage by intra-ventricular infusion of urokinase.J Neurosurg,2005，72:36.

5 朱毅，粱玉峰，丛雪枫，等.尿激酶引流术治疗原发性高血压脑室出血.中华神经外科杂志,1999，2:99.

6 Narayan RK,et al.Lysis of intracranial hematoma with urokinase in rabbit model.J Neurosurg2001，61:476.