右美托咪定复合丙泊酚和瑞芬太尼全凭静脉麻醉用于腹腔镜胆囊切除术观察

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腹腔镜胆囊切除术（LC）开展日益普及，但以往大量研究表明腹腔镜胆囊切除术中麻醉、改变及CO2气腹对血流动力学、呼吸及内分泌激素的产生均有影响⑴，尤其是自主神经系统对心脏和血管调节动态平衡，及术后不良反应明显。本研究观察术前应用右美托咪啶对腹腔镜胆囊切除术麻醉诱导、维持、血流动力学，及术后苏醒时间躁动等不良反应的影响，为临床应用提供参考。

资料与方法

一般资料 选择择期LC患者60例，ASAⅠ或Ⅱ级，男26例，女34例，年龄30-60岁，身高147-178cm，体重50-69kg，排除中枢系统、心血管、呼吸系统疾病，糖尿病，植物神经系统疾病及术前应用影响中枢神经系统和心血管药物。

麻醉方法 麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg，患者入室后常规吸氧监测BP、HR、MAP 、ECG和SPO2，开放上肢静脉，患者随机分为两组，每组30例，分别在10min内静脉泵注右美托咪定0.5μg/ kg（D组）或等量生理盐水（C组），麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/ kg ，芬太尼3-5μg/ kg，丙泊酚1.5-2 mg/ kg，罗库溴铵0.7mg/ kg 快速诱导，气管插管后听双肺呼吸音正常，接麻醉机机控呼吸，VT8-10ml/kg，RR12次/分，维持PETCO235-45mmHg，麻醉维持丙泊酚4-8mg・kg-1・h-1，瑞芬太尼0.2-0.4 μg・kg-1・min-1微量泵持续泵入，间断给予罗库溴铵维持麻醉和肌松。

监测指标 观察两组患者入室给药前（T0）、给药后10min（T1）、插管前（T2）、插管完成时（T3）、CO2气腹即刻（T4）、气腹达11-13 mmHg后5min（T5）、10min（T6）、30min（T7）、拔管即刻（T8）、拔管后5（T9）血流动力学变化记录BP、HR、MAP、SPO2，记录两组患者呼吸恢复时间，唤醒时间、拔管时间及苏醒期不良反应发生情况，并对拔管后镇静进行Ramsay评分：1分，不安静烦躁；2分，安静合作；3分，嗜睡，能服从指令；4分，睡眠状态，可唤醒；5分，呼唤反应迟钝；6分，深睡眠状态，呼唤不醒。

统计分析 采用SPSS1113.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用x?检验，（P

结果 两组患者性别、年龄、身高、体重、麻醉时间、手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），C组丙泊酚、瑞芬太尼用量较D组多，气管导管拔出时间长，苏醒时间延长；两组未见明显低血压和心动过缓，术后随访未见术中知晓发生，与C组比较D组术中高血压、心动过速发生率低，与C组比较D组麻醉恢复期烦躁、呕吐、高血压、心动过速、寒战等不良事件发生率低，（P

讨论 在腹腔镜胆囊切除术中麻醉、患者变化，CO2气腹及手术操作均可以引起血流动力学变化⑵。LC手术中CO2气腹可以引起自主神经系统失衡，心交感活性提高，目前认为心交感活性提高可能有以下机制：（1）CO2气腹后腹内压增加可以造成明显血流动力学变化，包括静脉回流受阻，血液淤积在下肢心输出量降低，心输出量降低程度与腹内压升高程度呈正比，反射性引起交感活性增高⑶。（2）CO2溶解度高，容易经腹膜吸收入血，人工气腹造成腹内高压可促使其吸收，从而导致高碳酸血症，高碳酸血症可以直接抑制心肌也可刺激中枢神经系统，增加交感活性，间接增加儿茶酚胺的释放⑷。（3）气腹造成腹壁肌肉牵拉，膈肌牵拉膈神经分布区域受刺激，可能作为直接的伤害性刺激而引起交感神经兴奋。大量研究证实，自主神经系统参与了心脏的许多病理生理变化，许多心脏的不良事件与自主神经功能减退、交感-迷走自主神经张力失衡有关，CO2气腹造成心交感活性相对或绝对升高可以引起心脏不良事件发生，通过增加潮气量或增加呼吸频率可以降低血CO2浓度，加深麻醉可以抑制交感活性，但增加用量，C组患者经过上述处理，但血压升高、心动过速发生率仍比D组高。

右美托咪定能选择性的兴奋中枢孤束核突触后α2受体，抑制脊髓前角交感神经细胞发放冲动，使交感神经张力降低，同时加强迷走神经心脏反射和压力感受性反射，激动交感神经末梢的突触前α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，以及降低血中儿茶酚胺的浓度⑸，从而有效地抑制了LC手术CO2气腹引起的心交感活性提高和插管、拔管时血流动力学反应，降低血浆儿茶酚胺水平。右美托咪定镇静、镇痛、抗焦虑作用能减轻患者疼痛，缓解患者的紧张情绪和恐惧心理，明显改善患者对气管导管，导尿管的耐受，有效减少患者插管、麻醉手术CO2气腹和拔管恢复时血流动力学变化等不良反应的发生。

本研究表明，LC手术时，右美托咪定0.5μg/ kg术前10min泵注减少了丙泊酚、瑞芬太尼的用量，术中血流动力学平稳，插管时、麻醉手术中、CO2气腹时、麻醉恢复期不良反应发生率低，适用于LC手术的麻醉。

综上所述，右美托咪定0.5μg/ kg复合丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉是一种安全、有效、平稳的适合LC手术的麻醉方法，值得推广应用，但是老年患者、心功能差的患者不适合应用，应引起注意。

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