重症急性胰腺炎的诊断与治疗分析
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【摘要】 目的：探讨重症急性胰腺炎的诊治方法。方法 回顾性分析我院2012年1月-12月间收治的68例重症急性胰腺炎患者临床资料，随机分为手术组和非手术组各34例，观察两组治疗效果。结果非手术组其平均病程及死亡率显著低于手术组（P0.05）。结论 重症急性胰腺炎采用早期非手术治疗能有效降低病死率和并发症发生率。若发现手术指征，应及时手术。
Diagnosis and treatment of severe acute pancreatitis
【Abstract】 Objective To explore the methods of diagnosis and treatment of severe acute pancreatitis. Methods a retrospective analysis of our hospital in 2012 January -12 months between the treated 68 cases of severe acute pancreatitis in patients with clinical data， were randomly divided into operation group and non operation group with 34 cases in each group， to observe the therapeutic effect of two groups. Results non operation group and the average course of disease and mortality were significantly lower than the operation group （P0.05）. Conclusion： the early stage of severe acute pancreatitis non operation therapy can effectively reduce the mortality rate and the complication rate. If the operation indication， operation in time.
【keywor】 severe acute pancreatitis； diagnosis； treatment
【中图分类号】RR725.6 【文献标识码】A 【文章编号】1003-8183（2013）11-0213-02
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种由多种病因引起的极为严重的内科急症，近年来，尽管对SAP病理生理机制的认识和治疗有了很大进展，但死亡率仍比较高[1]。它的病程特点为广泛的胰周及胰内脂肪坏死、胰实质坏死及出血，严重者伴有休克、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭，甚至多器官功能衰竭，病死率高。因此，早期诊断，选择正确的治疗方式对改善预后有重要意义。为探讨SAP临床特征和预后，现将笔者遇到的SAP68例进行回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我院2012年1月～12月共收治68例诊断明确的重症急性胰腺炎患者。其中男40例，女28例，患者年龄25～74岁，平均年龄43岁；合并胆总管结石梗阻25例，腹痛前有饮酒及暴饮暴食史29例，锐器伤致胰腺炎2例，无明显诱因6例。本组病例均出现中等量以上腹水，合并胸腔积液43例，糖尿病11例，高血压13例。入选标准符合2003年上海全国胰腺疾病会议诊断标准，即有急性胰腺炎的临床表现和生化改变，并有下列情况之一者即为SAP：（1）局部并发症（胰腺坏死、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿）；（2）伴有器官功能衰竭；（3）Ranson标准记分≥3分；CT评分为D、E级。
1.2 治疗方法：手术组行：（1）胰腺包膜切开减压加腹腔冲洗引流24例，同时行胆囊切除8例，胆囊造瘘7例，胆总管探查8例，胰腺坏死组织切除1例。（2）未行胰腺包膜切开减压，单纯腹腔冲洗引流7例，同时行胆囊切除4例，胆囊造瘘2例，胆总管探查2例；（3）EST 3例。非手术组主要治疗措施包括：禁食、胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗生素防治感染，用抑制胰腺分泌药物，营养支持，加强重要脏器功能监测和支持等。
1.3 观测指标：病情严重度均采用APACHEII评分进行评价。收集两组病人的平均病程、并发症发生率及死亡率进行对比分析。
2 结果
两组APACHEII评分分别为14.84±4.57和15.12±5.32（P>0.05），病情严重度差异无显著性。非手术组其平均病程及死亡率显著低于手术组（P
显差异（P>0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 重症急性胰腺炎的最佳治疗方案是一个长期讨论的问题。目前我国常用治疗方案包括：非手术治疗及手术治疗。非手术治疗多为首选治疗方案，包括：（1）抗休克治疗，维持水、电解质平衡；（2）胰腺休息疗法；（3）预防性抗生素应用；（4）镇静、解痉、止痛处理；（5）应用中药治疗（如生大黄胃管内灌注等）；（6）预防真菌感染；（7）营养支持以肠外营养支持为主。手术治疗：（1）胆源性胰腺炎患者，凡伴胆道梗阻者应急诊手术；无胆道梗阻者先非手术治疗，待病情缓解后，于出院前对病人行胆石症手术；（2）非胆源性胰腺炎患者，胰腺出血坏死合并感染后，若经正规非手术治疗24h病情无好转，应立即中转手术治疗[2]。
3.2 SAP的手术时机：在30多年的外科治疗重症急性胰腺炎的临床实践中，人们逐步认识到SAP是一种级联瀑布样发生的全身炎症反应综合征（SIRS）[3]，在急性期手术治疗并不能阻止急性胰腺炎的病理发展，却加重机体应激反应，导致炎症反应加重病情恶化，增加术后并发症的发生率和病死率。目前主要的趋势是早期采取保守治疗，感染是病程后期手术治疗的适应证[4]，因此，现在大多数学者比较赞同张圣道等[5]提出的SAP的“个体化治疗方案”，坏死性胰腺有感染则需手术治疗，若未感染则作非手术治疗。但如何及时地发现感染，我们的经验是将临床症状，实验室检查，CT检查结果及腹水培养结果综合分析，并除外身体其他部位的感染灶存在。对于残余感染期的病例，合并胰瘘、假性囊肿、胰周或腹膜后脓肿，其手术指征明确，且手术风险大大降低。SAP应采取个体化治疗方案，早期给予严密观察下的非手术治疗，而对于胆源性SAP，因内科治疗对血流动力学及内环境影响小，具有病因治疗作用，可迅速阻断急性胰腺炎重症化病程，显著缩短SAP的急性反应期[6]，而严重胆道梗阻和并化脓性胆管炎的SAP病人则应早期手术引流。
3.3 预防感染及肠内营养的应用：胰腺坏死时易继发感染，致病菌绝大多数是肠道杆菌及厌氧菌的混合感染。因此，应早期足量预防性使用针对革兰阴性菌、厌氧菌且能通过血胰屏障的抗生素，以头孢三代和喹诺酮类较好。在早期手术组中，我们正常采用放置空肠营养管的方法对病人实施肠内营养，在病人排气后，从营养管内注入营养液，维持至胰腺炎症消退，可从口进食为止，肠内营养对肠黏膜的保护恢复肠道内微生态平衡和促进肠道功能的恢复有重要作用，还可以防止和减轻重症急性胰腺炎并发的腹腔室隔综合征。
总之，对SAP的治疗，应结合病人的实际情况，综合各种治疗措施，制定个体化治疗方案。在非手术治疗过程中，合理掌握手术指征，及时中转手术，对提高治愈率有良好效果。
参考文献
[1] 朱研 重症急性胰腺炎早期目标治疗研究 中华肝胆外科杂志 2011，（6）
[2] 常廷民 重症急性胰腺炎并发感染的相关危险因素研究 中华医院感染学杂志 2013，（9）
[3] 颜永红 老年重症急性胰腺炎38例临床特点分析 重庆医学 2010，（17）
[4] 杜奇容 重症急性胰腺炎的早期综合治疗 同济大学学报（医学版） 2010，（4） [5]张圣道，雷若庆.我国重症急性胰腺炎治疗的效果和评价.外科理论与实践，2011，6（1）：101-102.
[6] Wilmer A.ICU management of severe acute pancreatitis.European Journal of Internal Medicine，2008，15：274-280.