卵巢混合性生殖细胞肿瘤1例报告并文献复习

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(大连市妇幼保健院辽宁大连116033)【摘要】目的: 探讨卵巢混合性生殖细胞肿瘤的诊治特点。方法: 分析1 例卵巢混合性生殖细胞肿瘤病例的诊治特点, 并复习相关文献。结果: 肿瘤中未成熟性畸胎瘤成分，部分肿瘤向胚胎性癌分化，部分向卵黄囊瘤分化。免疫组化示肿瘤细胞成分PLAP（+），AFP部分（+），L-CK（+），β-hCG少部分（+）。结论: 卵巢混合性生殖细胞肿瘤诊断及鉴别诊断主要依靠病理学特点，并结合血清学检查和免疫组化等辅助方法判断。报告中要标出肿瘤包含的所有成分，为临床制定合理有效的化疗方案提供帮助。【关键词】卵巢;混合性生殖细胞肿瘤;诊断;鉴别【中图分类号】 R737.31 【文献标识码】B【文章编号】1004-5511（2012）04-0433-01 卵巢混合性生殖细胞瘤是一种罕见的进展快、恶性度高的肿瘤。现将我院1病例结合文献作以下复习。1 病历摘要女患，14岁。以不规则阴道流血及下腹部隐痛来院就诊。妇科检查：子宫前位，后方可触及直径约10cm大小囊性肿物，边界清，活动尚可，无压痛，于盆腔无粘连。实验室检查：血尿常规、肝肾功无异常；AFP＞1000ng/ml；CA125 42.98U/ml；β-hCG 596.0mIu/ml。B超示：子宫右侧实囊不均质包块。术中探查：大网膜粘连于膀胱子宫返折腹膜处，右侧卵巢增大约直径12cm，囊实不均，表面无破溃、无粘连，左侧卵巢及双侧输卵管无异常。大网膜上见散在灰白点状组织分布。行右侧附件及部分大网膜切除送病理。巨检：肿物14cm×8cm×7cm，表面有包膜。切面以实性为主，部分区域灰红，部分灰白，部分区域略黄，质地稍脆，见坏死出血及囊性变。镜检：肿瘤背景以出血坏死为主，肿瘤成分复杂。其间有未成熟畸胎瘤，见多胚层衍生物包括原始神经组织、未成熟软骨、疏松的粘液间质等；有胚胎性癌，多实性区，细胞较大，多边形。胞浆丰富嗜伊红。核大，形状多样，染色质丰富，核仁明显，核分裂像多而怪异；另见卵黄囊瘤成分以多种形态存在，部分区域见疏松网状结构，衬有非典型性的扁平间皮样细胞，部分呈片状实性由较小的多边形细胞及嗜酸性透明小体组成，细胞胞浆透亮、核空泡状，核仁明显，分裂像易见，少量区域还可见囊泡或囊腔样结构。免疫组化示肿瘤细胞成分PLAP（+），卵黄囊瘤AFP有部分（+），胚胎性癌AFP和β-hCG极少部分（+），L-CK（+）。病理诊断：（右侧）卵巢混合性生殖细胞肿瘤，见未成熟畸胎瘤成分，并见部分肿瘤向胚胎性癌分化，部分向卵黄囊瘤分化，大网膜组织见肿瘤细胞种植。2 讨论2.1 概述 生殖细胞肿瘤是由原始生殖细胞向多个方向分化的一组异质性肿瘤。其起源大部分来自胚胎发育第六周迁徙入卵巢的原始生殖细胞［1］，这组肿瘤约占全部卵巢肿瘤的20%，多见于儿童和青春期女性；大约2%-5%的肿瘤为恶性，患者越年轻，恶性的可能性越大。在8%的病例中，由两种或两种以上的不同生殖细胞肿瘤成分并存被称为混合性生殖细胞肿瘤，其中至少有一种成分为原始的。卵巢恶性混合性生殖细胞肿瘤的所有成分均易发生转移扩散。2.2 诊断:(1) 临床特点 该病患者发病年龄早，常见于儿童和年轻女性。盆腔包块和腹部疼痛是最常见的表现，也有月经的改变、阴道出血、闭经或多毛等症状。实验室检查中可有肿瘤的特征性指标的改变，如AFP和β-hCG在含有绒毛膜癌和卵黄囊瘤的混合性生殖细胞肿瘤中有诊断和随访价值。本例患者以阴道不规则流血、下腹部隐痛为主诉入院，其实验室检查血清中AFP和β-hCG均升高。(2) 病理学特点 由于多种肿瘤成分的混合存在，可出现相应肿瘤的大体表现。肿瘤体积较大，切面质软，斑驳状，灰白、灰红，灰黄均可出现，出血坏死区域易见，有的也可见囊性变等。镜检见多种肿瘤成分混合存在，最常见无性细胞瘤和卵黄囊瘤组成的混合性生殖细胞肿瘤。其它成分包括未成熟或成熟性畸胎瘤、胚胎性癌、绒毛膜癌和或多胚瘤均可出现。本病例肿瘤包含3种成分，包括未成熟性畸胎瘤，胚胎性癌成分和卵黄囊瘤成分。免疫组化中AFP、β-hCG和PLAP的表达对这组肿瘤有诊断价值。Chang等学者提出在难以分类的疑难病例中可用胚胎干细胞转录因子（SOX2 NANOG 和OCT3/4）与D2-40来作为生殖细胞肿瘤类型的鉴别标记物以明确该肿瘤所包含的各种成分。鉴别诊断方面，该病例镜下主要以实性区域为主，需要与透明细胞癌、无性细胞瘤和恶性中胚叶混合瘤鉴别。透明细胞癌常发病年龄较大，且PLAP和AFP阴性；无性细胞瘤见淋巴细胞浸润，细胞角蛋白和AFP阴性；恶性中胚叶混合瘤一般发生于绝经后妇女，其包含组织类型较未成熟性畸胎瘤少，而后者中常见神经外胚层成分。2.3 治疗及预后 患者发病年龄轻，为提高生存率及保留生育能力的需要，采取保守性手术（单侧附件切除）。有人提出保守性手术要常规切除大网膜，因大网膜存在亚临床转移，肉眼无法识别。同时，术后及时合理有效的辅以联合化疗。以铂为基础的化疗对该肿瘤有效，使患者的预后有明显的改善，而且保留了大多数女孩的生育功能。国外学者回顾性研究了16例卵巢混合性恶性生殖细胞肿瘤患者采用保守性手术联合以铂为基础的化疗后，平均随访7.6年的生存率80%。2.4 注意事项 卵巢混合性生殖细胞瘤的成分多而复杂，且混合杂乱存在，而术后化疗方案的制定要基于恶性度最高的成分。这就要求病理医生在大体标本检查时要细致观察，取材广泛、充分，显微镜检查时要标出所有肿瘤成分。因为哪怕极少恶性成分未标明，都会影响治疗方案的制定及患者预后。参考文献［1］Talerman A(1994). Germ cell tumours of the ovary. In: Blaustein,s Pathology of the Female Genital Tract, RJ Kurman(ed.),4th ed. Springer-Verlag: New York, pp.849-914.