浅析50例小儿支气管异物取出术的麻醉
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[摘要] 目的 探讨小儿支气管内异物取出术的麻醉处理；方法 采用原州区三营镇卫生院2005年4月-2011年4月以来采用咪唑安定、氯胺酮和安氟醚复合麻醉，施行支气管异物取出术100例。结果 异物位于右支气管12例，左支气管17例，声门下及气管内21例。操作时间从15分钟至120分钟不等。2例发生严重并发症：其中1例为塑料口哨，术中发生窒息，经胸外按压，面罩加压给氧，缓解后再取出异物；1例入手术室出现呼吸停止，继有心跳骤停，情况改善后将异物取出，术后痊愈出院无后遗症。其余48例小儿均无并发症。结论 本组用药都有很好的镇静作用，且有轻度肌肉松弛，对呼吸和循环的抑制轻微，局部表面麻醉可以消除咽喉和咳嗽反射。因此 这种配伍用药的方法，适合于气管-支气管异物的取出术。
关键词：小儿支气管异物取出术 麻醉
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）06-0069-02
小儿支气管内异物取出术麻醉的主要困难在于麻醉与手术共用同一呼吸道，有相互干扰问题,手术风险性增大。因该类手术的时间不确定，对麻醉的要求高。手术期间要求维持足够的肺泡气体交换和适当的麻醉深度，减轻应激反应，术毕苏醒快、呼吸通畅。原州区三营镇卫生院2005年4月-2011年4月以来采用咪唑安定、氯胺酮和安氟醚复合麻醉，施行支气管异物取出术50例。现将经验总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
50例中男33例，女17例。年龄1～14岁。异物种类：花生米17例，瓜子11例，蚕豆8例，黄豆3例，口哨 2例，笔帽2例，塑料套2例，饭渣2例，虾仁1例，鱼肉2例。误吸距手术时间：10小时以内31例，1周以内13例，2月以内6例。术前情况小儿术前都有呼吸急促、吸气困难、三凹征、发绀（SpO２＞60％）。肺部有感染32例，胸部X线摄片提示肺不张和／或纵隔移位12例。
1.2麻醉方法
术前常规注射阿托品0.02mg／kg。患儿入手术室后静 脉注射氯胺酮首次量2～3mg／kg，入睡后静脉缓慢推入咪唑安定0.2mg／kg，并用1％丁卡因行喉部和气管内表面麻醉。用面罩吸氧和安氟醚。待肌肉松弛后置入支气管镜。支气管镜侧口连接麻醉机。操作时间超过30分钟，追加氯胺酮初次剂量的1／3～1／2，并吸入2％～3％ 安氟醚2～4分钟。术中用Datex监测仪测定SpO２、BP和ECG。手术结束后以面罩吸氧和静脉推注多沙普仑1～2mg／kg。待小儿完全清醒，SpO２＞95％，送回病房。
2 结果
异物位于右支气管12例，左支气管17例，声门下及气管内21例。操作时间从15分钟 至120分钟不等。2例发生严重并发症：其中1例为塑料口哨，术中发生窒息，经胸外按压，面罩加压给氧，缓解后再取出异物；1例入手术室出现呼吸停止，继有心跳骤停，情况 改善后将异物取出，术后痊愈出院无后遗症。其余48例小儿均无并发症。
3 讨论
小儿气管-支气管异物取出术麻醉处理，除了要有良好的镇静、肌肉松弛、抑制咽喉和咳嗽反射之外，更主要的是保证呼吸道通畅不发生缺氧而致死。本组用药都有很好的镇静作用，且有轻度肌肉松弛，对呼吸和循环的抑制轻微，局部表面麻醉可以消除咽喉和咳嗽反射。因此 这种配伍用药的方法，适合于气管-支气管异物的取出术。
如果异物太大或进入总气管，易致窒息。此时可将异物送回支气管，支气管镜先退至总气管 ，以便于给氧。直至SpO２＞90％以上，再试行异物取出，情况不允许时可以改期手术。
小儿气管异物的麻醉要求较高，既要求麻醉提供一个视野安静清楚及有足够大空间的工作条件又要保证肺泡有效通气、不出现喉痉挛及麻醉时间不受限制。我们的体会，患者入手术室前肌注2～3mg／kg的氯胺酮使患儿安静，不会造成呼吸抑制，有防止支气管痉挛的作用，也避免了因哭闹而加重气道梗阻。静注利多卡因有中枢镇静镇痛作用，可减少氯胺酮药量及不良反应［1］。丙泊酚能消除咽喉反射，对呼吸的抑制呈一过性，持续时间很短，且丙泊酚是一种短效、速效的全麻药。麻醉深浅易于调控，苏醒迅速、无肌肉颤动、咳嗽、呃逆等不良反应［2］。小剂量的芬太尼以及利多卡因镇痛作用强，减轻了术中心血管的不良反应。三药联合应用，芬太尼、利多卡因能增强丙泊酚的麻醉效能，减少丙泊酚的用量［3］。术中维持采用丙泊酚5～8mg/(kg•h)泵注，减轻了对心血管的抑制作用，且术后恶心、呕吐发生率低，麻醉深度维持适宜。这种麻醉方法保留了自主呼吸，且血液动力学稳定。采用高频呼吸机喷射通气，这种通气方法既不占用气道空间，又可使气道完全开放，不影响纤支镜操作，能维持充分的供氧和有效的肺泡通气［4］。由于有自主呼吸喷射频率不宜过高以免造成气压伤、二氧化碳蓄积及酸中毒的可能。
参考文献
［1］邢玉良，李天佐，张炳熙.全麻下儿童喉状瘤激光手术的呼吸道管理［Ｊ］.临床麻醉学杂志，2002，18：443.
［2］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［Ｍ］.第2版.北京：人民卫生出版社，1999.295-296.
［3］张兴安，吴群林，聂煌.芬太尼和利多卡因对异丙酚静脉麻醉作用的比较［Ｊ］.中华麻醉学杂志，2001,21：617-620.
［4］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［Ｍ］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003，1161.