跳出医改话医改
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医改是一项民生工程。无论哪国，解决13亿美元的事情容易，解决13亿人的出生、吃饭、教育、就业、结婚、居住、看病、养老甚至丧葬，再容易的事也不容易了。民生产业和能源产业相似，永远有需求刚性。每个人都是天然的消费者，注定要在所处的空间内寻求适合自己的产品和服务供给者。于是形成了民生消费市场。
医改是个系统工程，触及中国社会和社会生活的几乎所有领域。因此，医改的成败与否，除了有赖于医改制度本身的设计和执行，也有赖于医改制度以外其他制度体系的健全和配套。医改最终影响的是未来一个甚至几个世纪中国人的生命质量生存质量以及社会走向。医改关乎民族气运。
求解“看病难、看病贵”
医改的最大初衷是为攻克患者“看病难、看病贵”这一社会难题，即解决医疗卫生服务的供需矛盾，减少公众医疗消费的经济负担。所谓看病难，主要（而非全部）内在症结是医疗资源分布布局和配置结构不合理；所谓看病贵，主要（而非全部）内在症结是医疗机构补偿机制和收入分配机制不能有效消除医疗机构（包括医疗机构内部科室、医生个人）的逐利动机和逐利条件以及基本医疗保障不足。
医改是一场已经进行了12年的持久战。从刻意回避医疗市场的商业属性，到正视并按照分类设置、分类管理、分配配置资源的原则将医疗服务者划分为非营利性医疗机构和营利性医疗机构，再到进一步明确政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开原则，明确社会资本举办医疗机构与公立医院共同发展的方向。这正是多年来医改的渐进式轨迹。
在这一渐进式的探索和改革中，政府正在描绘和构建一个由政府主导，社会力量参与，以公立医院、非营利性医疗机构为主体，以非公立医院以及营利性医疗机构为补充，在宏观调控下采用市场手段配置医疗资源、立体、多层次、多元化的医疗服务体系和医疗市场体系—其核心在于优化医疗资源的分布布局和配置结构，增加医疗服务的有效供给。
撬动医疗产业结构调整的杠杆
提到增加医疗服务（特别是基本医疗服务）的有效供给，永远绕不开一个话题—钱。这一话题使我们不得不将目光从医改内部抽出来，而投向两个钱袋子—财政、非财政（民间、外资）。
中国是个有13亿人口的大国，相对于国民需要，财政可支配资源永远有限，而民生产业又一直受社会资本（包括外资）的青睐。在这样的格局下，财政对医疗产业的结构调整发挥杠杆作用的空间很大。财政资源进退的选择只能围绕一个核心—巩固医疗服务的公益性。对公共卫生、基本医疗，财政只能也必须选择持续投入，除投入到公共卫生服务体系外，在医疗服务体系中主要是增加对公立医院，特别是基层医疗机构的投入（包括直接拨付事业经费和专项资金，也包括财政购买基本医疗服务），以提升医疗机构的基本医疗服务能力和服务质量。另一方面，从财政资源运用的总体效益运筹层面出发，财政资金必须从可以由市场配置资源的领域退出，由市场配置、吸纳资金用以增加医疗服务的有效供给，于是政府在医改制度设计时毫无悬念地安排了一个题目—鼓励社会资本办医，在这个题目下，社会资本（包括外资）准入空间有两个—举办医疗机构（特别是非营利医疗机构）、参与公立医院改革。
外部配套制度体系欠协调已成为资本藩篱
允许和鼓励社会资本办医，是中国政府的明智之举，既是政府在医改命题上务实态度的集中体现，又是经济社会发展的必然。然而在目前的实际操作中，仍有一些外部配套制度体系存在制度建设滞后或者欠缺协调的情况，使得社会资本进入医疗服务领域时踯躅不前。例子很多：
其一，民办非企业单位产权制度存在真空。政府鼓励社会资本举办非营利医疗机构，但规定一旦民间资本选择举办非营利性医疗机构，无特殊原因不得将非营利医疗机构转变为营利性医疗机构。这显然与社会资本的天然逐利性存在冲突，虽给社会资本进入医疗产业造成不小的障碍，但有其合理性，毕竟政府已经给了社会资本自由选择进入营利性领域还是非营利性领域的机会，毕竟非营利医疗机构享受免征企业所得税的待遇。如不设这样一条单行道，就可能使得社会资本滥用免税这一公共财政资源，有违公平正义。
然而民办非营利性医疗机构产权问题，却是有必要厘清的大问题。民办非营利性医疗机构依照现行法规属于民办非企业单位，需在民政部门登记注册，而《民办非企业单位登记管理暂行条例》等现行法规既不承认，也不否认民办非企业单位存在“产权”概念，而在实务操作中，民政部门通常并不承认民办非企业单位存在产权这一物权法客体，甚至普遍的共识是社会资本举办的非营利医疗机构是视同为个人或非国有经济组织向社会捐建的医院，即否认财产权，承认身份权。这一认知，有违《物权法》精神和国务院关于“谁投资、谁收益”的引导民间投资原则。这一认知和相关行政实践在实际操作中引发了一系列不利后果：首先就是使民间资本面对“捐建”望而却步；其次，使得民办非营利医疗机构无法进行产权流转，社会资本甚至国资在民办非营利医疗事业中无法实现资源流动和退出，从而最终影响医疗资源有效配置和有序流动；再次，使得举办者对其举办医疗机构的管理运营权无所依凭，缺乏有效保护；最后，影响和限制了公立医院产权制度改革选项（即公立医院产权向社会资本或本院职工出让），或者造成改革不彻底。这些问题最终均无一例外地与医改总体目标（特别是增加医疗服务供给这一目标）相抵触。
产权问题是制约非营利医疗机构发展的瓶颈问题之一，目前民办非营利性医疗机构虽然总数不小，但是做大的不多，并不完全因为缺乏资金或医疗技术资源，更大程度是因为外部配套政策不协调而挤出资本。巩固公益性与赋予公益组织产权并不矛盾。作为与民办非企业单位性质同为非营利经济组织的事业单位就存在国有产权这一物权法客体。
作者认为，无论从物权法或者到非营利组织法角度，都有必要通过完善立法，澄清、承认并保护民办非企业单位产权，只有既保障公益组织的法人财产权，又保护公益组织出资人权益，才能确保公益事业的社会化长期持续投入。
其二，事业单位所有制结构的法律体系存在缺陷。目前许多公立医院，特别是国有企业职工医院需要转变运行模式，优化医疗资产配置（甚至盘活医疗资产），面临改革。改革选项之一是进行产权制度改革，而产权制度改革的选项之一，是在国资不完全退出、甚至国资继续拥有控制权的情形下引入社会资本，于是势必形成“混合所有制”的多元化产权格局。而《事业单位登记管理条例》等现行法规既未明确允许、亦未禁止事业单位产权中存在非国有成分。
在行政实践中，虽然不乏混合所有制事业单位甚至非国有控股事业单位保留事业单位主体登记的情况，但是绝大多数事业单位登记管理部门，不受理事业单位非国有出资人的举办人登记或变更登记。这直接制约了事业单位以存量产权转让方式，或增量产权融资方式实施改革，同时也将影响事业单位分类改革的推进。因为只依靠转企改制这一条途径，显然是不够的，转企改制途径无法满足公益二类事业单位的改革和发展需要，同时转企改制由于与巩固公益性的政策目标不完全匹配因而并不应成为公立医院产权制度改革的主要模式。既然国有企业允许通过合资引入社会资本，没有理由不允许事业单位接纳或引入社会资本共同举办和发展公益事业。作者认为，事业单位登记方面的后续立法应适时做出必要的完善。
其三，对营利性医疗机构不动产的物权保护不健全。根据《物权法》《城市房地产管理法》《土地管理法》，土地使用人以出让方式取得国有土地使用权的，在出让年期内有权将国有土地以转让、交换、作价出资、出租、抵押等方式处置。营利性医疗机构从经济性质和民事主体类型上属于企业，其宗旨是追求利润最大化，其资产性质应界定为经营性资产。但在实践中，一些法制主管部门和房地产主管部门不恰当地扩大了《担保法》关于“公益设施不得设定担保”规定的适用范围，引致营利性医疗机构经出让取得的营利性土地及地上建筑物无法办理抵押登记，从而严重限制了其资产杠杆融资的能力，制约了营利性医疗机构发展，特别是使企业依据《物权法》享有的物权的完整性丧失了保护。
资本进入医疗，路在何方
仅以上述三点即不难对社会资本办医的现状做出这样一个概括：首先，社会资本可以选择投资举办非营利性医疗机构（包括参与公立医院改革）或者营利性医疗机构；其次，如果选择举办非营利医疗机构，其并不拥有医疗机构产权；如果选择参与对公立医院投资，其产权可能不受公示性保护；如果选择举办营利医疗机构，其不动产物权的完整性可能得不到有关监管机关的积极保护。如果这种配套政策格局持续延续，很自然地会导向一种趋势，即越来越多的社会资本（包括外资）选择投资举办营利性医疗机构，而且不会做大量的医疗卫生固定资产投资，只保持轻资产运营模式，所需的医疗设施和设备将通过向医疗资产经营公司或医疗资产租赁公司承租使用。营利性医疗机构最有可能选择的业务方向，将是面向高收入阶层的高端全科医疗服务或者市场商业需求旺盛的专科医疗（例如：口腔、美容、生殖医疗、妇产等）。
这显然对医疗产业结构调整，提升民营医院整体质量、培育民营医院市场竞争力不利。如果前述情况成为现实，意味着政府真正期待的大量社会资本和外资投资举办非营利性医疗机构的局面可能很难在短期内出现，公益性医疗服务供给不足的情况仍难以缓解，并仍将继续指望政府的财政独家投入，“多元化办医格局”将成为营利过剩、公益短缺的跛脚型多元化办医，形成新的结构失衡。
上述问题的解决除了持续完善相应的配套政策体系以外，也许可以另辟蹊径。首先是大力发展中国慈善事业，由政府和公众信任的慈善组织管好、用好慈善资产，并增加慈善组织的透明度，鼓励慈善组织举办一些纯粹追求公益性公共卫生服务和基本医疗服务的非营利医疗机构。政府应当大力扶植这类医疗机构，甚至今后可以将一些优质医疗资源（或至少是公立医院改革时）以托管、出让等方式优先考虑吸纳社会慈善组织管理、运营或举办；同时，政府应当组建或指定专门机构代表公众加强对这些慈善性医疗机构的资产配置、收支、收费标准等的监管。这就要求中国具有完善的慈善组织、慈善活动、慈善资产管理法律环境，而目前中国的慈善组织立法几乎仍是真空地带。除对医疗事业的积极作用外，慈善事业发展对改善收入分配机制，建立和谐社会关系无疑也具有积极的意义。
让资本和医疗产业的盛宴早早开席
对于资本而言，医疗健康产业作为最重要的民生产业之一，无疑是一块巨大、诱人的蛋糕，而受限于外部配套政策体系的欠协调，这只蛋糕目前却只能引来饕餮客水泄不通的围观，虽然也不乏有实力、有智慧的食客运用自己的聪明才智和雄厚资源先下了刀叉，但又是那么的小心翼翼、浅尝辄止。当然也有鲁莽的食客，不计后果地先下手为强。更多数的食客，至今不知如何下嘴。何妨再澄清和优化一些必要的外部政策体系，让医改这场资本和产业的盛宴，早早开席，宾主尽欢呢？