右美托咪定用于减轻硬膜外麻醉腹部手术牵拉反应的临床观察

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【摘要】 目的 观察右美托咪定用于硬膜外麻醉腹部手术对内脏牵拉反应的影响。方法 将行腹部手术硬膜外麻醉的30例患者随机分为2组，每组各15例。A组（右美托咪定组）手术开始切皮时，静脉输注右美托咪定1 μg/kg，以后以1 μg/（kg•min)的速度维持；B组（哌氟组）手术开始时静脉注射哌替啶1 mg/kg、氟哌啶0.1 mg/kg。监测并记录注药前(T0)、注药后5 min（T1)、10 min(T2)、15 min(T3)以及探查牵拉内脏时(T4)的MAP、HR、RR、SpO2，并记录术中牵拉内脏时有无上腹部不适、恶心呕吐、鼓肠、牵拉痛等牵拉反应的情况发生。结果 A组抑制内脏牵拉反应有效率为93%，B组有效率为53%，两组比较差异有统计学意义（P

【关键词】 右美托咪定； 硬膜外麻醉； 腹部手术； 牵拉反应

硬膜外麻醉是常用的麻醉方法，用于腹部手术时常因患者麻醉阻滞不充分而发生镇痛不完全及牵拉反应，表现为上腹部不适、恶心呕吐、鼓肠、牵拉痛，更有甚者出现心律失常、低血压、高血压等［1］。大多数患者因保持清醒状态，感到紧张焦虑。右美托咪定是一种新型的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、催眠、抗焦虑及镇痛作用，用于硬膜外麻醉腹部手术能有效抑制内脏牵拉反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择30例ASA分级为Ⅰ~Ⅱ级的腹部手术患者，男14例，女16例，其中阑尾切除10例，胆囊切除6例，子宫附件手术14例。所有患者既往均无呼吸系统、心血管系统、内分泌系统等疾病。随机分为右美托咪定组（A组）和哌氟组（B组），每组各15例。两组患者身高、体重、年龄、性别、麻醉时间、手术时间比较差异均无统计学意义（P>0.05)。所有患者均在硬膜外麻醉下完成腹部手术。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g。入室后开放上肢静脉通道，常规监测BP、HR、SpO2、ECG、RR等。选择T9~L3间隙行硬膜外穿刺，成功后向头置管2~3 cm，固定后取平卧位，回抽无脑脊液和血液后注入2%利多卡因3 ml，观察5 min无脊麻症状后，注入1%利多卡因和0.2%丁卡因复合液10～15 ml；测试麻醉平面，控制平面在T4和S5之间。待麻醉效果确切后，常规吸氧。手术开始切皮时，右美托咪定组静脉输注右美托咪定1 μg/kg，以后以1 μg/（kg•min)的速度维持，并根据患者的心率、血压适当调整其用药速率。对照组手术开始时静脉注射哌替啶1 mg/kg、氟哌啶0.1 mg/kg。两组患者术中均输入6%羟乙基淀粉和乳酸林格氏液。当血压低于基础血压30%时，使用麻黄素5~10 mg/次，适当增加输液速度，当心率低于55次/min，用阿托品0.3~0.5 mg/次。

1.3 观察指标 监测并记录注药前(T0)、注药后5 min（T1)、10 min (T2)、15 min (T3)以及探查牵拉内脏时(T4)的MAP、HR、RR、SpO2。并对术中牵拉内脏时有无上腹部不适、恶心呕吐、鼓肠、牵拉痛等牵拉反应的情况发生作比较。牵拉反应评定标准：0级：患者安静，无痛及无不适感，无恶心及呕吐；1级：轻度不适，恶心，无牵拉痛、呕吐；2级：恶心，轻度牵拉痛，无呕吐；3级：牵拉痛明显，有恶心、呕吐、鼓肠［2］。

1.4 统计学处理 所有资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较行方差分析,组内行配对t检验，P

2 结果

2.1 A组患者中内脏牵拉反应0级14例，1级1例，抑制内脏牵拉反应的有效率为93%。B组患者中内脏牵拉反应0级8例，1级2例，2级2例，3级3例，抑制内脏牵拉反应的有效率为53%，两组比较差异有统计学意义（P

2.2 两组患者注药前（T0)MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，右美托咪定组在T1~T4时MAP、HR有轻度下降，与本组T0时比较差异有统计学意义（P0.05)。

2.3 不良反应发生率比较 右美托咪定组所有患者术毕呼之清醒，无谵妄、躁动等精神症状发生，术后未出现恶心、呕吐、寒战等并发症，术中未发生呼吸抑制，MAP、HR有轻度的下降。哌氟组有2例患者术毕仍有嗜睡，有1例发生呼吸抑制，经加压面罩吸氧后改善，有2例寒战。

3 讨论

硬膜外阻滞后患者处于清醒紧张状态，在行腹部手术时，内脏牵拉反应发生率较高，即使麻醉平面达T4也不能完全消除牵拉反应。牵拉反应引起的恶心、呕吐、鼓肠等不但影响手术操作，而且也容易导致患者痛苦和血流动力学变化。腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经的双重支配，内脏牵拉反应的发生与此类神经有密切关系，硬膜外麻醉时，虽可通过扩大麻醉平面有效地阻滞相应部位内脏神经的交感神经支，但腹内脏器除结肠左曲以下肠管外，其他脏器副交感神经的低级中枢均位于脑干的副交感神经核，迷走神经支不可能被同时阻滞［3］。关于内脏牵拉反应的确切机制尚不清楚［4］，但最近的研究显示肠的内部感觉神经元内存在N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体，并证实NMDA受体拮抗剂有明显的内脏抗伤害作用，从而推测适量的NMDA受体拮抗剂可能会选择性治疗内脏神经痛。临床上常用哌替啶、氟哌啶、咪唑安定等辅助用药，虽有一定效果，但并不理想。本文B组中哌替啶和氟哌啶用于预防硬膜外麻醉腹部手术引起的内脏牵拉反应，虽然有一些疗效，但是内脏牵拉反应0级8例，1级2例，2级2例，3级3例，抑制内脏牵拉反应的有效率仅为53%，不令人满意。右美托咪定是一种高效高选择性的肾上腺素α2受体激动药，为美托咪定的右旋异构体，可通过激动中枢神经系统α2受体最密集的区域-脑干蓝斑（负责调解觉醒与睡眠），引发并维持自然非动眼睡眠（NREM）状态，产生镇静、催眠作用。A组（右美托咪定组）患者术中术毕能充分镇静，能被语言唤醒，右美托咪定对呼吸无明显的抑制作用，A组患者中无一例无呼吸抑制。而且除了镇静作用外，右美托咪定可通过作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑的传导或抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用［5，6］，具有镇痛作用和剂量依赖性镇静作用，A（右美托咪定）组中无一例术毕述明显疼痛的患者。说明右美托咪定对硬膜外麻醉腹部手术术后有明显的镇痛作用。右美托咪定具有抗交感作用，能减少由伤害性刺激引起的心血管不良反应，可以剂量依赖性地降低心率和血压［7］，从而增加围术期血流动力学的稳定性。本文中A组（右美托咪定组）T2~T4时MAP、HR轻微下降，从而能减少由牵拉所引起的心血管反应，从而保证患者术中生命体征的平稳。总之，右美托咪定是一种新型的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、催眠、镇痛、术中能唤醒、无呼吸抑制、稳定心血管血流动力学、减少用量、作用时间短，可控性好等优点，能很好地抑制硬膜外麻醉腹部手术中引起的内脏牵拉痛。

参 考 文 献

［1］ 王伟鹏，李立环.临床麻醉学.第4版.北京：人民卫生出版社，2004：622-624.

［2］ 陈虹，朱洪生.硬膜外阻滞下应用小剂量氯胺酮对内脏牵拉反应的观察.临床麻醉学杂志，2000，16（9）：469-470.

［3］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，2004:293.

［4］ 孟春.内脏痛的研究近况.国外医学•麻醉学分册，2003,24:98-100.

［5］ Guo TZ,Poree L,Goleden WJ.et al.Antinorinociceptive response to nistrous oxide is mediated by supraspinal opiate and spinal alpha2 adrenergie receptors in thrrat.Anesthesiology，1996,85(4):846-852.

［6］ Nelson LE,Lu J,Guo T,et al.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep promoting pathway to exert its sedative effeets.Anesthesiology,2003，98(2):428-436.

［7］ Bhana N,Coa KL,Meclellan KJ.Dexmedetomidine.Drugs,2000,59(2):263-270.

（收稿日期：2011-09-20）