急性粟粒性肺结核1例误诊分析

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病例资料

患者，男，20岁，主因“高热、咳嗽21天”于2007年4月26日以“发热待查”收入院。患者21天前受凉后出现畏寒、发热、咽痛，体温39.8℃，伴有大汗，轻度咳嗽、咳痰；无腹痛、腹泻，无尿急、尿痛，无寒战、头痛、关节痛。发热第3天，外院门诊查WBC 4.7×109/L，中性粒细胞45％。诊断为上呼吸道感染，予头孢呋辛(达力新)抗感染治疗1周，症状无任何缓解。发热第9天胸片未见异常。外院查血沉35mm／小时，C反应蛋白40 mg/L。应用阿齐霉素(希舒美)和头孢哌酮／舒巴坦(舒普深)抗感染治疗7天无效。复查胸片显示双下肺纹理增多。胸部CT平扫显示两肺弥漫性磨玻璃影。外院诊断为病毒性肺炎，应用利巴韦林和左旋氧氟沙星(利复星)抗感染治疗1周，体温无缓解，为进一步诊治而入我院。既往体健。体格检查：T 39.6℃，P 110次／分，R 26次／分，BP 110/80mmHg；耳鼻无异常，颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双下肺呼吸音粗，未闻及干湿音。心律齐，无杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

入院诊断：发热原因待查。查支原体、衣原体、军团菌、结核杆菌等细菌抗体均阴性，艾滋病、流感、巨细胞、麻疹等病毒抗体均阴性。类风湿因子(RF)、抗核抗体谱(ANAs)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)等均阴性。3次痰找抗酸杆菌均阴性，纯蛋白衍生物(PPD)试验阴性。复查胸部CT显示两肺弥漫性磨玻璃影，同时行高分辨率CT显示两肺均匀分布大小一致的粟粒结节影。诊断为急性粟粒性肺结核(AMPT)，转结核病防治所，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗2周，患者体温降至正常。随诊至今，病变已基本痊愈，继续抗结核治疗，总疗程1年。

讨论

急性粟粒性肺结核(AMPT)临床呈急重症经过，首发症状以全身中毒症状(如高热、寒战、盗汗等)为主，呼吸道症状(如咳嗽、咳痰等)相对轻微，胸部往往无阳性体征，痰找结核菌和结核菌素试验(PPD)常为阴性，临床医师很难想到AMPT，必须及时行影像学检查才能明确诊断。

AMPT影像学有特殊的表现和演变规律。早期胸片可正常或仅为肺纹理增重，因为此时粟粒灶很小，尚不能在胸片上显示，或者因摄片质量不高而影响诊断；少数患者可能在胸片上尚未出现改变就已死亡。在病程的2周左右，胸片和胸部CT上开始出现大小、密度和分布“三均匀”的粟粒状高密度阴影，直径2mm左右。胸部CT的表现早于胸片，诊断的准确性也较高。因此早期胸片“正常”不能否定AMPT的可能(如本例患者)，对于长期发热、正规抗感染治疗无效，胸片显示肺纹理增粗，或中下肺有少许细小斑点影的病例，要特别警惕AMPT的可能，需要动态观察胸片变化或行胸部CT检查，以减少误诊和漏诊。

有时普通的胸部CT扫描难以分辨AMPT早期的细小粟粒病灶，而表现为弥漫性模糊影，有人称之为磨玻璃影(GGO)，很难与病毒性肺炎、肺孢子菌肺炎及其他间质性肺炎相鉴别。本病例同时行HRCT扫描，可以显示“三均匀”的弥漫性粟粒影，结合临床诊断为AMPT，抗结核治疗有效，证实了该诊断。当然，AMPT的最终确诊需要病原学和组织病理学证据。

综上所述，HRCT比常规CT增加了对比度，能够显示出肺内细微病变的结构，从而把AMPT与其他肺部弥漫性病变区别开。因此，HRCT是早期诊断AMPT的重要方法。