胃十二指肠溃疡穿孔48例外科治疗体会

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【摘要】 目的 探讨胃十二指肠溃疡穿孔外科治疗效果。方法 根据患者病情情况，分别采取消化性溃疡修补术治疗及胃大部分切除术治疗，观察治疗效果及各种并发症发生情况。结果 本组48例患者均行手术治疗，行穿孔修补术16例，胃大部分切除术32例，术后均治愈出院，临床治愈率100%。结论 外科手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔，疗效显著，值得临床推广应用。

【关键词】

胃十二指肠溃疡；穿孔；外科；治疗

胃十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcer)指的是胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损。溃疡形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关，又称为消化性溃疡(peptic ulcer)。胃十二指肠溃疡穿孔是胃十二指肠溃疡的严重并发症，起病急、病情重、变化快，为常见的外科急腹症［1］。其主要病因为溃疡病，其次为癌性穿孔。临床非手术治疗以胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗感染，抑酸治疗为主。手术治疗以单纯穿孔缝合术，彻底性溃疡手术为主。两种治疗方法各自有其适用范围，临床治疗效果各异。本院对2002年1月至2009年2月收治的胃十二指肠溃疡穿孔48例，对其治疗方法进行总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例患者均为手术证实胃或十二指肠溃疡穿孔。其中男40例，女8例；年龄20~80岁，平均45.3岁；胃溃疡穿孔32例，十二指肠穿孔16例；空腹穿孔30例，饱餐后穿孔18例；12 h内行胃大部分切除术32例，行穿孔单纯缝合修补16例。

1.2 临床表现 本组患者均有上腹部持续性剧痛，呈板状腹。压痛及反跳痛阳性，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。伴呕吐8例，发作前1~5 d上腹隐痛，反酸，恶心12例。既往有胃病史者24例，弥漫性腹膜炎42例，上腹部局限性腹膜炎6例。B超检查20例提示腹水。

1.3 诊断方法 参考吴在德主编第7版《外科学》［1］的相关诊断标准进行。①既往有溃疡病史。②临床表现：突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔。③辅助检查：X线腹部可见膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺可见消化液或食物残渣。

1.4 治疗方法 参考杨志伟等［2］的方法进行，略有改动。消化性溃疡修补术治疗组选用7号丝线于穿孔病灶全层缝合3或4针，外用大网膜覆盖结扎加固。具体方法为：先取少许溃疡灶边缘组织送病理检查，然后用丝线间断缝合，再拉上大网膜覆盖固定，留置腹腔引流。胃大部分切除组采用Bill-RothⅡ式胃空肠吻合。切除远端胃组织70%~75%。切除组织送病理检查。术后给予常规内科治疗，给予抑酸、抗幽门螺杆菌及黏膜保护剂治疗1~2个月，具体用药方法为：雷尼替丁150 mg，2次/d，口服；阿莫西林1 g，2次/d，口服；硫糖铝1 g，4次/d，口服。

2 结果

本组48例患者均行手术治疗，行穿孔修补术16例，胃大部分切除术32例，术后均治愈出院，临床治愈率100%，术后未见肠粘连、十二指肠残端瘘等并发症。无吻合口漏，无切口感染。随访3年，消化性溃疡穿孔修补术组再次行Ⅱ期胃大部分切除术5例，经再次治疗后未见复发性溃疡。消化性溃疡穿孔行胃大部分切除术组未见复发性溃疡。

3 讨论

3.1 消化性溃疡穿孔的发病机制 消化性溃疡的发病机制目前尚不清楚。据皮执民［3］报道，穿孔的病因可能为：①情绪紧张、过度劳累。②饮食过饱、呕吐咳嗽导致腹内压显著增高。③吸烟、饮酒。④免疫抑制剂等。以上这些因素共同作用于原本已存在黏膜供血不足、细胞更新异常的溃疡面，使病变加深而引起穿孔。胃溃疡穿孔多发生于慢性溃疡的病理基础之上。胃溃疡活动期病变可逐渐加深，侵蚀胃壁，由黏膜至肌层，再至浆膜终至穿孔。

3.2 消化性溃疡穿孔的诊断 腹部立位片出现膈下游离气体为诊断依据。但不能仅仅依靠这种表现诊断，应结合大多数溃疡性穿孔患者可见剧烈腹痛，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肝相对浊音界消失或缩小，肠鸣音减弱或消失的临床特征病史和辅助检查综合判断，腹腔穿刺可见消化液或食物残渣。

3.3 手术适应证 参考孙靖中［4］主编的《普通外科手术规范及典型病例点评》，胃十二指肠溃疡穿孔缝合术手术适应证为：①患者年龄轻、病史短、空腹穿孔、症状轻、无梗阻及出血等并发症，未经过系统溃疡病治疗者。②穿孔已超过12 h，腹腔污染严重，不宜行胃大部切除者。③患者高龄，全是状况差和/(或)合并有严重的心肝肺肾疾患，不能耐受大手术者。④穿孔较小，边缘柔软、瘢痕不严重，估计穿孔缝合后不致出现十二指肠狭窄而导致食物通过困难者。对于：①穿孔在8 h内或虽超过8 h，腹腔污染不严重。②慢性溃疡，曾接受内科治疗，或治疗期间穿孔。③十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者采取胃大部切除术治疗［1］。

本组研究根据患者病情及辅助检查综合诊断，经确诊后根据患者病情及手术适应证，选取相应的手术治疗方式，临床治愈率100%，消化性溃疡修补术后出现5例再次行Ⅱ期胃大部分切除术者，经再次治疗后治愈。消化性溃疡穿孔行胃大部分切除术组未见复发性溃疡。临床疗效显著，值得推广。

参考文献

［1］吴在德，吴肇汉.外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：427-428.

［2］杨志伟，李娜.130例消化性溃疡急性穿孔临床分析.中国医药指南，2009,7(23)：44-45.

［3］皮执民.消化外科学.北京：人民卫生出版社，2002：359-360.

［4］孙靖中.普通外科手术规范及典型病例点评.济南：山东科学技术出版社，2005：153-155.