对新形势下本科临床实践性教学改革的思考
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摘 要：在新的医疗和高等教育体制下，传统临床实践教学模式和质量面临着巨大冲击。文章通过分析新形势与临床实践教学的矛盾冲突，探讨临床实践性教学改革应对的策略，提出明确实践性教学的培养目标。重视创新思维、行为模式的培养，深化教学实施环节的指导原则、层次和内容。从更新教育理念、规范医疗行为两方面准备师资，以改革实践性教学体系为契机，强化临床教学基地的建设。
关键词：医学教育；本科；实践性教学
中图分类号：CA2 文献标识码：A 文章编号：1673－7717(2007)07－1490－02
我国本科医学教育的课程设置仍基本沿袭上世纪50年代前的西方传统模式。有专家总结为“五个一”，即：一年的人文加专业文化课，一年的医学基础课，一年的桥梁课，一年的临床课，一年的毕业实习。最后两年的临床课加实习是实践性教学的重要“课堂”，由学校的临床医学院完成教学任务。鉴于医学科学的最终目的是治疗疾病，恢复人体健康，应该明确，临床实践性教学在医学教育中具有独特而重要的意义。换言之，要成为一名医生，就必须经过临床实践的积累，这种积累越丰富，这名医生离优秀的等次就越接近，甚至有人将临床医学称为“技艺”、“技巧”，可见临床医疗实践是何等重要!然而，在我国新的医疗和高等教育体制下，原有的临床实践教学模式和质量均面临着巨大冲击。
医学院校在连年“扩招”的大环境下，临床教学基地资源尤显紧缺。为了满足急剧增加的学生的临床教学需要，各大院校在既往附属医院的基础上，争建非直属附属医院、教学医院、实习医院及各种花名的实习基地，而各基地的内涵建设却远远跟不上数量的扩增，基地之间没有协作和竞争意识，学校对新基地难以落实监控和评估。
随着新医疗事故处理条例及医疗事故技术鉴定暂行办法的实施，我国医疗领域出现许多新问题和新观念，不可避免地对临床实践教学带来新的冲击。一定程度的医患关系紧张，医疗过程的高风险性将给“双师型”的教师队伍带来更大的压力，例如在带教中进行的问诊、体格检查和临床操作，若不注意取得病人的知情同意或欠缺“技巧”，可能随时遭遇拒绝或引发医疗纠纷。
在医疗市场竞争日益激烈的背景下，附属医院作为临床医学院的教学功能在医疗、科研功能的面前逐渐弱化，在经费和师资建设上均难以继续投入。提高医疗质量能争取宝贵的病人资源，搞科研可领取巨额经费并享受职称评审的各种好处，而“树人”工程却非直接带来经济效益的“短、平、快”，在新形势下，附属医院处理好医、教、研的关系仍是一个非常艰难的课题。
在新的教育、医疗形势下，本科临床实践性教学进行改革以顺应变化已成为当务之急，就此，笔者提出以下看法。
1 明确临床实践性教学的培养目标
长期以来，临床教学中局限于认识到实践性教学是学习操作技能，巩固课堂理论的教学环节，而对其在培养学生创新思维、临床行为模式，如职业道德、处理医患关系、伦理等方面的重要作用缺乏探究，造成目前普遍重智育，轻德育，重记忆、轻思考的传统惯性。从事三级治疗的大型医院分科细化，继续教育机制较完备，能留在这些医院的本科学生应属幸运，而大部分流向基层，进入社区医疗服务机构的学生则表现得缺乏实践能力，没有拓展意识，独立开展医疗活动的能力很薄弱。如果毕业生进不了从事三级治疗工作的医院，而我们又没有为他们进入社区从事初级卫生保健做好准备，毕业生的去向问题将成为影响医学教育乃至医疗卫生行业健康发展的一个重大问题。临床实践性教学究竟要培养什么样的医学人才?理论功底、操作技能固然是最基本的要素，而医学职业价值观、与病人沟通的技巧、伦理、具有科学批判气息的新思维、获取新知识的能力和方法等也应该是临床医学教育的不可缺少的人才培养目标。
2 深化实践性教学实施环节的指导原则层次和内容
近年来，群众“看病难、看病贵”的问题表现突出，随着政府加大解决力度，社区卫生保健服务成为医改的重点，基层服务需求将逐渐扩大，而宽口径的实践性教育面对医学全科，可增加学生就业的社会适应性，无疑是医学本科教育的发展趋势。因此，本科临床实践性教学的指导原则可以体现在早(早接触临床实践)、新(强调开拓性的创新思维)、实(落实到一具体病例上解决问题)、活(教学及效果评价形式灵活)等4个方面。在教学层次和内容上，除了实验、临床见习、毕业实习，还可纳入社区服务、社会调查、参与护理、科研助理等等，课程体系除了传统的内、外、妇、儿科，发展迅速的肿瘤、心理、伦理学，甚至医疗法规、法律等内容也应随之丰富。
3 通过更新教育理念规范医疗行为准备实践性教学的师资
加强我国“双师型”师资队伍最迫切的问题在于教师综合素质的培养，从事实践教学一线的临床医学院教师绝大多数毕业于医学院校，对新教育理念和教学方法的基础知识有一个再学习的过程，而只有从观念上重视教育理念的更新，教师对改革教学方法才可能具备主动性和积极性。近年来，各大医学院校纷纷联合综合性大学举办高校教师教育学、心理学补习班以补上这宝贵的一课，在培训过程中。应该抓住教育观念更新为突破口，以做好创新性实践教学师资的准备。其次，在医学发展日新月异的今天，临床医学院的教师首先是医生，然后才是教师，自身规范的医疗行为是带好、教好学生的基本动作，而在现行制度下。规范的医疗行为也是对医生的自我保护。我们要教给学生高素质的、正规的东西，首先自己的言行必须规范，不单单是规范的技术性操作，还包括根据循证医学的规范原理使医疗过程透明化、与病人的沟通等等。
4 以改革实践性教学体系为契机强化临床教学基地的建设
实践性教学体系包括开展实践性教学的指导原则、目的、教学环节和步骤、教学方法和内容、效果考评等。通过在本科四年级学生中开办贴近临床学科的专业方同小班，以新的教学环节和步骤，如见习时数大幅增加，并应用新的教学方法，如以问题为中心、案例教学、小组讨论等等，让学生在本科四、五年级时得到相对强化的实践性教育。这些实践已经在广州中医药大学第一临床医学院进行了初步尝试，但在实施中仍存在不少问题，如临床学科的发展如何推动教学改革，充实教学内涵；现行实习评价体系在界定学生临床思维能力、职业价值观、交流技巧等方面较为困难；缺乏鼓励“双师型”教师进行教学改革的赏罚机制等。希望通过继续深入研究和实践这一教学体系，为医学院宏观管理者制定实践性教学计划提供值得参考的意见和建议，更好地发挥临床医学院“学院兼医院”的双关效益，加速实践性教学这一重要的医学教育环节沿着可持续发展的道路上和谐前进。