泪小管断裂吻合术疗效观察
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泪小管断裂伤，常合并眼睑或面部损伤，因此在吻合泪小管的同时，要缝合好眼睑及面部损伤，注意保持眼睑的正确位置。如内眦韧带同时损伤，要将内眦韧带缝合固定。吻合泪小管通常须行泪管插管并保留1～3个月。患者应注意保护泪道插管，听从医生劝告不能随意提早拔出，以免手术失败。我们于1997年2月～2000年９月对我院住院的29例29只眼下泪小管断裂患者采用修复术，取得较好效果，现报告如下。
资料与方法
本组29例患者中，男24例，女５例。年龄13～82岁，平均43．3岁。病程：24小时内就诊者23例，2～7天者6例。断裂处距泪小点3mm以下者3只眼，3～5mm者12只眼，６mm以上者14只眼。
手术方法：术眼常规消毒，筛前及眶下神经阻滞麻醉。
寻找下泪小管鼻侧断端：用3-0丝线于内眦部伤口软组织处缝３根牵引缝线，3根缝线的穿入点大约呈等腰三角形，然后将３根缝线呈放射状牵拉固定，将３/8圆6×14不锈钢医用缝合针针尖打磨光滑，穿3-0丝线，并打结成环状。于显微镜下按泪道探通的方法操作，手术显微镜下寻找，放大倍数高，亮度集中，具有双目立体视觉，组织解剖清晰，容易识别到泪小管鼻侧断端呈浅粉点或粉红色喇叭样，中心为红点状的特殊管状解剖结构，中心红点断裂泪小管吸入伤口的新鲜血液所致，在伤口的鼻侧面寻找，误区为在伤口的颞侧面或其他部位寻找，鼻侧断端多位于伤口的鼻侧面的中下部，且不在伤口的最底部，因在外力的作用下泪小管突然断裂后，外力常惯性损伤一部分深层组织，误区为在伤口的最底部寻找，且常因伤口可达眶内，形成假道而致手术失败。泪小管鼻侧断端多位于内眦韧带或部分眼轮匝肌的下方，因伤后眼轮匝收缩所致。用针尾至上泪小点进针，经上泪小管泪总管下泪小管鼻侧断端。当针尾进入下泪小管鼻侧断端时，因周围的软组织由于缝线的牵引形成漏斗状，其底部可见被针尾扩开的浅色或粉色的喇叭样的鼻侧泪小管断端。拉出针尾处的丝线环，将4号黑色丝线套入线环内，形成双股，退出圆针时，4号黑丝线随线环经下泪小管鼻侧断端逆行直达上泪小点处。再用穿有3-0丝线的医用缝针针尾，自下泪小点插入至下泪小管颞侧断端引出，将留置于泪小管颞侧断端的4号黑线套入线环内，经下泪小管颞侧断端自下泪小点引出4号双股线两端打结固定，以免滑脱。
断端吻合：将经4号双股丝线支撑的断裂泪小管于管壁外层用8-0可吸收缝线间断缝合3针，内眦部皮肤伤口逐层缝合，术眼绷带包扎。
术后处理：术后全身应用抗生素，结膜囊内滴用抗生素眼液，隔日换药，1周拆除皮肤缝线，以后每周冲洗泪道1次，术后2个月拔管，拔管后每周冲洗1次，连续3～4周即可。
疗效评定标准：①治愈：无溢泪症状，泪道冲洗通畅。②好转：溢泪症状时有存在，泪道冲洗通而不畅。③无效：泪道冲洗不通畅。
结 果
随访与效果：本组29例泪小管断裂者采用上述方法，均顺利寻见泪小管鼻侧断端，术后伤口１期愈合出院。术后随访0．5～2年，治愈28例,好转1例，其中有1例患者由于劳动时牵拉留置线致下泪小点撕裂。
讨 论
下泪小管断裂是常见的眼外伤急诊之一，常发生于打架斗殴、车祸及各种锐器伤等。可分为单纯性泪小管断裂和合并头面部及全身其他部位的复合性外伤。泪小管断裂因创口比较隐蔽，也不影响视力，易忽视，有的则因医疗条件所限，仅作一般清创缝合，导致泪小管永久性堵塞，则终生溢泪，因此手术吻合泪小管断裂是惟一有效的治疗方法。
当眼部受到直接或间接的外力打击时，常会造成内眦部的眼睑裂伤，伴有泪小管断裂。泪小管修复的方法很多。修复泪小管的关键在于寻找泪囊侧泪小管断端。
在泪小管断裂吻合术中，最大的困难是泪小管鼻侧断端的检出。寻找泪小管鼻侧断端常见的方法很多，如直接插管法、注液法、注汽法等，但这些方法一般只适用于新鲜的或泪小管颞侧断端短于5mm患者。对于稍陈旧的（伤后2～7天）或者泪小管颞侧断端在6mm以上者，往往不理想。有报告采用泪囊前壁切开法，逆行寻找泪小管断端，该方法手术难度大，并可能造成额外的损伤。本组采用内眦部软组织三角形缝线牵引，3/8圆6×14的不锈钢医用缝合针自上泪小管插入寻找泪小管鼻侧断端的方法，获满意疗效。术中按泪小管解剖走向常能顺利地找到下泪小管鼻侧断端，避免损伤泪囊。泪小管内支架物的选择及良好的对位缝合是术后泪道畅通的重要保证。泪道内支架物应用材料很多，有采用硬膜外的麻醉导管、硅胶管、丝线等。相对断裂的泪小管而言，硬膜外的麻醉管、硅胶管过粗，而且较硬，易对泪小管造成新的机械性损伤，影响创口愈合。本组采用４号双股丝线作为泪道支架物，丝线质地柔软，组织相容性好，对眼部无刺激性，便于长期留置，术中在手术显微镜直视下缝合泪小管断端，缝合时缝线不宜穿入泪小管上皮层，并应用可吸收缝线对位缝合，不仅修补了断裂泪小管，解剖复位满意，而且减轻了泪小管管腔的压力，避免和减少泪小管或泪小点撕裂，并且在一定程度上减少吻合口周围的炎症反应，对保持泪小管通畅起到一定的作用。在置线期及祛除留置线后，用润舒眼液冲洗泪道，润舒眼液内含玻璃酸钠，药效持久，且有利于泪小管黏膜上皮的修复，巩固和提高治疗效果。陈旧性泪小管断裂由于外伤时间长，泪小管挛缩、粘连，内眦部畸形，断端退缩于眼轮匝肌，寻找泪襄侧的断端比较因难，再行手术困难大，成功率低，凡泪小管断裂急诊患者均应立即予以泪小管断裂吻合术，此时吻合效果好。本方法手术操作简便，减少了重复操作步骤，缩短了手术的时间，并发症少，效果确切，保证了Ⅰ期手术的成功率，因此是一种较为理想的方法，值得推广应用。