经膀胱镜钬激光术治疗膀胱结石23例临床分析
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摘要 目的：经膀胱镜钬激光术治疗膀胱结石的临床疗效。方法：对23例膀胱结石患者行经膀胱镜钬激光术治疗。结果：本组23例患者均1次碎石成功，碎石成功率100%，无结石残留，手术中未发生膀胱穿孔、大出血等严重并发症。结论：经膀胱镜钬激光术治疗膀胱结石疗效确切，方法安全。
关键词 膀胱镜膀胱结石钬激光
膀胱结石主要是由于长期排尿不畅、尿液潴留、尿液浓缩、合并感染等因素的作用而形成，其治疗方法主要有体外碎石、经尿道机械碎石、开放手术、腔镜手术，随着腔镜手术的不断发展，利用腔镜手术治疗膀胱结石取得了良好的效果。2009年10月～2011年10月采用膀胱结石患者23例，经膀胱镜钬激光术治疗，效果满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者23例，男17例，女6例；年龄23～76岁，平均45岁；病程3个月～5年；伴有前列腺增生10例，伴有尿道狭窄4例，结石直径1.0～4.0cm，其中多发结石4例。临床表现：尿频、尿急、尿痛20例，排尿中断12例，急性尿潴留3例，既往均无先天畸形，全部病例均行B超、X线或膀胱镜检查，确诊为膀胱结石。
治疗方法：应用美国ACMI公司生产的膀胱镜，美国产科医人钬激光机，在硬膜外麻醉下采用截石位，0.9%氯化钠液作为灌注液，在直视下经尿道插入膀胱镜至膀胱，观察尿道及膀胱有无异常病变。然后找到膀胱结石，调整钬激光能量，经膀胱镜操作通道置入钬激光光纤，直抵结石表面，从结石周边向中央呈“虫蚀”样推进，将结石粉碎至直径
结果
本组23例患者均1次碎石成功，碎石成功率100%，无结石残留，碎石时间30～80分钟，平均50分钟，碎石过程及术后均未出现膀胱穿孔、大出血等严重并发症。合并前列腺增生的患者，留置三腔尿管7天后拔除，均自行排尿通畅，对合并尿道狭窄的患者，留置尿管4～6周后拔除，半年内根据排尿情况定期行尿道扩张。
讨论
膀胱结石是由于长期排尿不畅、尿液潴留、尿液浓缩、合并感染等因素的作用而形成，其治疗方法主要有体外碎石、经尿道机械碎石、开放手术、腔镜手术，随着腔镜手术的不断发展，利用腔镜手术治疗膀胱结石取得良好的效果。膀胱结石是泌尿外科的常见疾病之一，其发病原因复杂，治疗方法多样。传统的治疗方法如体外碎石、耻骨上膀胱切开取石等，具有损伤大、并发症多、术后恢复慢等缺点。随着腔镜手术的不断发展，越来越多的学者更趋向于采用腔镜手术治疗膀胱结石。
钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素而产生的脉冲式激光，具有极佳的切割性能，所产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成小球，汽化小球裂解形成的冲击波产生二次压力，使结石粉碎，水吸收了大量的能量，对膀胱黏膜损伤轻微，一般不会发生膀胱穿孔。钬激光是一种高能脉冲式固体激光，对周围组织热损伤极小，具有非常良好的碎石能力，可以高效粉碎各种成分的泌尿系结石[1]。
吴忠等[2]认为，钬激光碎石术对膀胱结石的碎石效果具有其独特的优点：①联合膀胱镜进行碎石，视野大，更清晰，碎石成功率高；②能迅速粉碎所有成分的膀胱结石，且碎石颗粒细小，术后排净率高；③手术安全；④创伤轻微，恢复快，不受结石大小的限制。
陈安屏等[3]认为，膀胱结石的治疗应遵循两个原则：①取出结石；②纠正形成结石的原因。本组患者中10例合并前列腺增生，4例合并尿道狭窄，采用腔镜技术一并处理，解除了引起膀胱结石的病因。
对于本组23例患者在碎石过程中，应注意以下几点：①钬激光碎石术前应先控制感染，然后再行碎石，避免引起感染扩散和膀胱壁出血。②碎石能量选择应从较小能量开始逐渐增加，直至达到满意的碎石效果。③所有腔镜操作均要在直视下进行，不能盲目进镜。如合并尿道狭窄的患者，要先行经输尿管镜钬激光尿道狭窄切开术，在使用输尿管镜的过程中，一定要直视进镜，必须有斑马导丝或输尿管导管引导，以防形成假道。对于合并前列腺增生的患者，应采取先碎石再行经尿道前列腺电切术，这样可以使得操作视野清晰，减少出血，缩短手术时间。④在碎石过程中，注意调整进出水量，使进出水流速基本相同，保持膀胱呈半充盈状态，以使视野清晰，减少结石移位，同时适当控制水温，减少水温过高而引起的膀胱黏膜充血。碎石采用从结石周边向中央呈“虫蚀”样推进的方法，将膀胱镜镜鞘留置于尿道内，镜身与镜鞘留有适当空隙，以使小的结石碎屑随水流排出体外，对多发结石应按由小到大的顺序进行。⑤结束手术时，注意将膀胱内结石碎屑冲洗干净，防止术后排尿困难。
经膀胱镜钬激光术治疗膀胱结石虽然疗效确切，但是如果合并急性尿路感染、膀胱多发结石直径>4.0cm、合并膀胱多发肿瘤等情况时，不宜采用此治疗方法。陈安屏等认为，对于直径>4.0cm的膀胱结石，主张以开放手术为宜，否则在碎石或碎石后容易引起膀胱黏膜的广泛性水肿，或因碎石黏附于黏膜上造成结石残留，甚至引发膀胱出血。本组23例患者均1次碎石成功，无结石残留，手术中未发生膀胱穿孔、大出血等严重并发症。
综上所述，经膀胱镜钬激光术治疗膀胱结石碎石率及排石率高、手术创伤小、术后恢复快等优点，是一种安全、微创的治疗方法，值得推广应用。