丝裂霉素C联合巩膜瓣可调缝线在青光眼手术中的应用

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【摘要】 目的 观察丝裂霉素C联合巩膜瓣可调缝线在青光眼滤过术中的应用及术后效果。方法 对不同类型的青光眼65例65眼(其中慢性青光眼20例，急性青光眼30例，开角型青光眼10例，难治性青光眼5例)采用小梁切除联合丝裂霉素C及巩膜瓣可调缝线进行治疗，观察其疗效。结果 出院时眼压平均在12.63 mm Hg左右，术后随访2个月至1年，2个月复查眼压平均在14.44 mm Hg左右，6个月至1年复查眼压均稳定在14~18 mm Hg之间。结论 小梁切除术联合丝裂霉素C巩膜瓣可调缝线能有效的降低眼压，减少了术后并发症，操作简单，安全可靠，提高了手术成功率。

【关键词】

小梁切除术；丝裂霉素C；巩膜可调缝线

The Application of mitomycin-C associated with scleral flap adjustable suture in glaucoma operation

LIU Jian-Jun, WANG Rei-peng, CHEN Meng-ping.

Department of Ophthalmology,The Sencond People’s Hospital of Zhengzhou City,Henan 450000,China

【Abstract】 Objective To observe the application and postoperative effect of mitomycin-C associated with scleral flap adjustable suture in glaucoma filtering operation. Methods Investigate the therapeutic effect of 65 cases(65 eyes)(20 cases in chronic glaucoma,30 cases in acute glaucoma,10 cases in open angle glaucoma,5 cases in refractory glaucoma) with different kinds of glaucoma who underwent trabeculectomy associated with mitomycin-C and scleral flap adjustable suture.Results All the average intraocular pressure were about 12.63 mm Hg.They were followed up 2 months~1 year.And the reviwed intraocular pressure was 14.44 mm Hg 2 months later.All the reviwed intraocular pressure was stable between 14~18 mm Hg 6 months later. Conclusion The method of trabeculectomy associated with mitomycin-C and scleral flap adjustable suture could decrease the intraocular pressure effectively and reduce the postoperative complications.It is a kind of simple procedure and safe method which can improve the achievement ratio

【Key words】

Trabeculectomy; Mitomycin-C; Scleral flap adjustable suture

目前，对于青光眼的治疗，在眼科领域内还是一大难题，是一复杂，顽固而又严重影响视力的常见眼病。青光眼滤过手术失败的主要原因是成纤维细胞过度增殖，至滤过泡瘢痕形成阻断滤过功能。我院近年来以小梁切除术联合丝裂霉素C(MMC)巩膜瓣可调缝线，明显提高了抗青光眼手术的成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年1月至2010年8月期间在我院住院手术治疗的各种青光眼病例共65例，其中慢性青光眼20例，急性青光眼30例，开角型青光眼10例，难治性青光眼5例，均采用复合式小梁切除术(联合使用丝裂霉素C及巩膜瓣可调缝线)。

1.2 手术方法 ①常规显微镜下做以窟窿部结膜为基底的结膜瓣，充分分离Tenon囊，暴露巩膜，巩膜表面止血；②作以角膜缘为基底的5 mm×4 mm，1/2巩膜厚度的梯形巩膜瓣，该瓣下方的深层巩膜床前缘应剖入透明角膜内至少1.0 mm；③前房穿刺：用前方穿刺刀或25号针头，在颞下方角膜缘内1~2 mm透明角膜处作平行虹膜表面的倾斜前房穿刺切口，刀尖指向方6：00位置；④将4 mm×3 mm大小粘有一定浓度(0.4 mg/ml)的丝裂霉素C温棉片放置巩膜瓣下，并把巩膜瓣和结膜瓣覆盖棉片上，根据巩膜和球结膜厚度不同，棉片放置时间亦有不同，最短时间为30 s，最长为5 min;⑤取出MMC棉片，用生理盐水15~30 ml反复冲洗创面及周围组织；⑥做巩膜小梁切除术及虹膜周边切除术；⑦复位巩膜瓣，10-0尼龙线将巩膜瓣两端顶角做可调缝线；⑧重建前房和检查房水渗漏(滤过)量，根据情况再决定是否需要补加额外巩膜瓣缝线；⑨球结膜切口的两端作封闭缝合，包扎术眼，送回病房。

巩膜可调整缝线的结扎方法与拆线指征①巩膜瓣复位后用10-0尼龙线在巩膜瓣相应的窟窿部结膜进针，在巩膜瓣两端顶角各打1个三环的蝴蝶结，此线头剪极短，以免从结膜伤口露出。长线端留在结膜面，并作一结扎，避免眼球活动时，此线头缩至结膜内。此路径要尽量避开筋膜内血管及避免刺伤巩膜浅层血管组织，否则，结膜下大片出血不仅影响功能性滤过泡的形成，而且影响外观；②一般拆线的时间是根据术后，眼压高低及前房深浅决定。术后第1天眼压高于12 mm Hg以上，前房正常，可以按摩，使眼压至7 mm Hg左右，滤泡更隆起一些。如果滤过泡隆起，眼压下降，可暂时不拆线。但如果按摩眼压不易下降，手术第1天就可拆除缝线，拆线后，马上按摩，一定要在第1天将眼压稳定地控制在较低水平，如果眼压，滤过泡，前房深浅一直比较理想，可以在术后2~4周再拆线；③拆线的方法，让患者坐在裂隙灯下，局部点表面麻醉剂，仅右手用镊子将线头轻轻向上拉出即可。若因时间长或因线头与组织之间愈合较紧密，不易拉出，应该用左手用镊子夹线并向提起，右手用剪刀向下压着结膜，尽量剪到线根部，不必强硬拉线；④拆线后并发症：拆线时机掌握不好，易发生滤过过强，前房变浅，伤口深漏等，此时可以稍微作加压包扎，必要时作巩膜瓣缝合。

2 结果

2.1 术后前房形成时间 前房均在术后第1天开始形成，到第2~3天前房深度恢复正常者60只眼，5 d后恢复正常者3眼，1周形成者2眼。在裂隙灯下可视滤过泡形成，按摩眼球均可见房水溢出，滤过泡明显隆起，前房形成良好。

2.2 巩膜瓣可调缝线拆除时间 一般可调节缝线多在术后2周拆除。术后2眼手第3天眼压偏高，侧眼压24 mm Hg，有眼部不适症状，拆除缝线，按摩眼球滤过泡形成，眼压降到12 mm Hg,半年后复查眼压16~18 mm Hg。另有10眼术后滤过功能不明显，眼压均在20 mm Hg左右，即在1周内拆除缝线后作眼球按摩，滤过功能明显好转，眼压一直控制在12~18 mm Hg，其余病例均在2周至4周内拆除缝线。

2.3 术后眼压 术后出院时眼压平均在12.63 mm Hg左右，2个月复查眼压平均在14.44 mm Hg左右，6个月至1年复查眼压均稳定在14~18 mm Hg之间。

2.4 术后并发症 所有病例术中无明显并发症出现，术后也未出现与MMC有关的严重并发症如结膜瘘，角膜损害等。其中有1例开角型青光眼术后出现因滤过功能过强，引起低眼压至黄斑水肿，给予相关治疗(予以巩膜瓣直接缝线加固)，半个月后眼压逐渐恢复正常，眼底黄斑水肿消除。

3 讨论

常规小梁切除术，常发生的并发症是浅前房，后期又会因手术区域的炎症反应，成线维细胞大量增殖，而导致滤过泡瘢痕形成，阻断滤过功能致使手术失败。目前，为减少滤过道的瘢痕形成，国内外对抗瘢痕药物作了较多研究，如抗代谢药物，胶原线维交叉联接抑制剂，组织型线维酶原激活剂，皮质类固醇等，其中丝裂霉素C(MMC)是一种目前认为疗效好，副作用少的药物。

MMC是由头状链霉菌产生的一种抗生素，具有烷化作用，其作用机制是其与DNA分子的双螺旋形成交联，破坏DNA的结构和功能，抑制增殖期DNA的复制，对于增殖各期中的细胞均有抑制和杀伤作用，同时也可作用于静止期的细胞，因而用来抑制手术区的血管再生［1］以及抑制青光眼滤过手术后滤过道的纤维细胞增生和瘢痕化，保持滤过道的通畅。MMC的抗增殖作用为相同剂量的5-氟尿嘧啶(5-flurouracil 5-Fu)的100倍［2］。在临床实践中使用MMC，应注意以下方面：①药物浓度及接触时间：目前尚未达成共识。临床上常用药浓度和时间为：0.2 mg/ml，5 min；0.4 mg/ml，5 min；0.4 mg/ml，3.5~7 min等。应根据不同的病情选用不同的浓度及放置时间［2］术后可能出现的并发症：如①角膜上皮缺损，术后早期可愈合；②附近的角膜浅层血管化；③切口瘘；④浅前房；⑤持续性低眼压；⑥脉胳膜脱离；⑦眼内炎；⑧低眼压性黄斑病变等，应注意避免。一旦出现可使视力严重受损［3］［4］，如低眼压性黄斑病变。因此，笔者建议：①严格掌握适应证；②根据具体情况灵活掌握MMC的浓度与接触时间；③术中避免接触结膜瓣，减少切口瘘，大量生理盐水轻轻彻底冲洗，防止MMC直接进入眼内；④紧密缝合巩膜瓣各边及结膜切口，防止低眼压。

应用MMC有较多的优点：①剂量小，一般使用浓度为0.4 mg/ml,时间为30 s~5 min不等；②能使眼压降的更低，效果更缺实；③术后较少用药物辅助以控制眼压；④保持稳定的视功能；⑤副作用小；⑥操作简单。同时我们在术中作巩膜瓣两端顶角紧密缝合(可调线，防止了术后因丝裂霉素C导致滤过功能过强引起的浅前房等并发症。并利用可调缝线来掌握眼压情况，随时调整可调缝线。激光拆线要有一定的技术和设备，结膜下拆线二次进入手术室，给患者在精神上和眼球局部造成一定的压力的刺激，我们使用可调整缝线是三环结，巩膜瓣密闭好，拆线时只要轻轻松动即可拆除，安全可靠。运用此技术，一方面使前房恢复快，减少了术后因浅前房引起的一切并发症，如，肪络膜脱离，脉络膜上腔爆发性出血，恶性青光眼等。另一方面，使术后眼压更稳定。对于术后早期高眼压的患者，若术后前房正常，应该立即做按摩，使滤过泡明显隆起，前房稍微变浅，眼压降低，若房水不易流出，眼压仍高，可以马上拆除一根调整缝线，拆线后再按摩，直到眼压降下来为止。

总之，小梁切除联合丝裂霉素C巩膜瓣可调缝线治疗青光眼可以有效的降低眼压，减少术后并发症，操作简单，安全可靠，提高了手术成功率。

参 考 文 献

［1］ Shields MB.Clinical and histopathologic observations concerning hypotony after trabeculectomy with adjunctive mitomycin C. Am J Ophthalmol, 1993,116(6)：673-683.

［2］ Yamamoto T.Effects of 5-fluorouracil and mitomycin C on cultured rabbit subconjunctival fibroblasts. Ophthalmology, 1990,97(9)：1204-1210.

［3］ 崔俐，施汉彬.丝裂霉素C用于巩膜咬切术的并发症.临床眼科杂志，1996,4(4)：228-229.

［4］ 张舒心，刘磊.青光眼治疗学.北京：人民卫生出版社，1998，2.