心脏涤纶补片角膜遮盖术后佩戴薄壳义眼临床应用体会
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[摘要] 目的：探讨保留眼球的新增涤纶补片遮盖术后佩戴薄壳义眼治疗轻、中度眼球萎缩的临床效果及安全性。方法：对32例（32眼）轻、中度眼球萎缩且眼内无活动病变的患者行角膜及角巩缘板层切除术联合心脏涤纶补片角膜遮盖术，术后透明义眼片支撑结膜囊，术后4～6周佩戴薄壳义眼。结果：随访6～24月。32例（32眼）无结膜瓣回退、切口裂开及上皮植入性囊肿，无异物感或感染等并发症发生。佩戴薄壳义眼有一定活动度，外观改善良好。结论：对轻、中度眼球萎缩且无眼内活动性病变的患者，行角膜及角巩缘板层切除联合心脏涤纶补片遮盖术后佩戴薄壳义眼，可获得良好的美容效果。
[关键词] 义眼：心脏涤纶补片；遮盖；眼球萎缩
[中图分类号]R779. 64
[文献标志码]A
[文章编号]1008-6455（2015）07-0025-02
眼球萎缩的患者，因改善外观而寻求治疗，临床多行眼胎植入安装义眼，不仅费用高，且可能发牛眼胎植入引起的多种并发症。笔者2010年6月-2014月对32例（32眼）轻中度患者行角膜板层切除术联合心脏涤纶补片角膜遮盖术，取得了满意效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料
32例（32眼）轻中度眼球萎缩患者，年龄最小14岁，最大62岁，平均年龄42.25岁；其中男18例，女14例；左眼18例，右眼14例。引起眼球萎缩的原因：眼外伤19例，青光眼术后9例，视网膜脱离4例。32例患者尤患眼疼痛、充血，无眼部分泌物。眼部CT及眼B超排除占位性病变，眼部其他检查排除炎性活动病变。角膜知觉检查（+）。
1.2方法
术前妥布霉素地塞米松滴眼液递延3d预防感染。在手术显微镜进行。表麻后，球结膜下、球后、眼轮匝肌分别注射1%罗哌卡因与0.9%氯化钠等量混合共计8ml。（罗哌卡因，A strazeneca AB公司牛产，lOg/U）。沿角巩膜缘360。剪开球结膜，分离使球结膜松弛。从角膜缘开始行角膜板层切除术，切除深度为角膜的1/5，并切除角膜缘处的浅层巩膜组织，电凝止血。自止端剪断上、下直肌并做固定缝线。取直径20mm大小的心脏涤纶补片置于眼表面，将四个象限分别将该植片固定于浅层巩膜，冉将上、下直肌分离使其上下直肌断端缝合（6-0可吸收缝线）并固定在相对于中角中央位置的心脏涤纶补片前面。用6-0可吸收缝线缝合球筋膜和结膜切口。结膜囊植入透明眼模，术后单眼加压包扎72h，术后抗炎治疗。3d后打开点眼。4～6周佩戴薄壳义眼片。随访6～24月。
2 结果
32例（32眼）患者术后佩戴个性薄型义眼后，经6～24月随访，双眼眶区饱满，义眼活动度好，双睑高度基本对称、改善了外观。术后结膜筋膜瓣完整，无愈合不良，无角膜暴露，配戴义眼片后，前3个月晨起有少量分泌物，为保健需要，白天点消炎眼药水，晚上取下眼片涂四环素可的松眼膏，制止炎性分泌物消退停止用药。部分患者经过2～24个月随访观察均无结膜囊狭窄和下睑退缩。
3 讨论
各种原因导致的眼球萎缩，虽然眼球体积变小及视力丧失，但眼外肌球壁结构基本还存在，仍有眼球运动和功能。对于这种眼球若无眼内炎的情况下可保留眼球行全角膜结膜遮盖术，安装义眼。因为有眼球的支撑，眼外肌的良好功能，安装义眼后不仅与健眼对称，而且活动度较好。过去常行眼球摘除术及眼内容物摘除术，再植入义眼胎，增加了患者痛苦及心理障碍，且增加了经济负担，冉加上植入物暴露、感染、移位、上睑下垂、结膜囊狭窄等并发症等问题。眼球摘除给患者带来很大的痛苦，部分患者不愿摘除眼球，直接放置义眼片，因角膜刺激患者不能耐受而放弃治疗。
全结膜瓣角膜遮盖术目的是使结膜与角膜基质粘连性愈合，避免敏感性角膜与义眼片接触引起角膜刺激症状。单纯行结膜瓣遮盖全角膜往往会被角膜的上皮细胞阻止筋膜与角膜粘连，为使覆盖的筋膜牢固附着与角膜上，角膜上皮细胞必须彻底清洗干净，角膜上皮细胞来源于角膜缘干细胞，并且角膜干细胞因细胞群体数量减少刺激启动其潜在的增殖分化能力，修复缺损的上皮细胞。闵燕采用角膜中央位置植异体巩膜组织，使角膜上皮由于缺氧可以失去牛存能力，但异体组织受到来源限制及可能发牛排异溶解等问题。笔者采用心脏涤纶补片代替异体巩膜也取得了满意效果。因心脏涤纶布片质量轻、有较强的拉力和弹性，可随意修建与人体组织相容性好等优点。加上双上下直肌―于心脏涤纶补片，改善了局部血液循环，从而使补片血管化，增加了眼表抵抗力，使结膜及筋膜愈合。罗哌卡因局部麻醉作用时间较同浓度利多卡因、布比卡因2～3倍，止痛时间明显持久且镇痛效果好，对角膜毒性小，且局麻及全身毒副作用反应较小，减少了眼心反射且有利于切口愈合。
手术注意事项：①严格手术适应证，对于眼部恶性肿瘤、有症状的绝对期青光眼、有反复的葡萄膜炎、眼内出血、角膜巩膜一肿等不能实行此手术；②重度眼球萎缩者，因心脏涤纶补片质薄起不到支撑义眼作用，可行义眼胎植入术；③有残余视力者，不能实行此手术，以免医疗纠纷，因此手术把患者带进黑暗，造成心理创伤；④彻底清除角膜炎干细胞，以免上皮细胞从心脏补片下牛长引起心脏补片脱落以及囊肿牛成；⑤术后植入透明眼模防止结膜囊狭窄，但植入模保证结膜无张力及切口对合良好。
总之本组32例（32眼），经心脏涤纶补片角膜遮盖术后，对轻、中度眼球萎缩的患者，安全可靠，易操作，并发症少，尤特殊器械可在各基层医院开展。