心血管疾病患者对医生信任程度对其临床决策倾向性的影响
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[摘要] 目的 了解心血管疾病患者对医生信任程度对其临床决策倾向性的影响，为促进医患和谐提供相应建议。 方法 应用问卷对北京市就诊的258例心血管疾病患者进行调查，了解其临床决策状况及其影响因素。 结果 89例（34.5%）患者倾向于“医生根据医学知识作出决策”，61例（（23.5%）患者倾向于“医生在询问患者需求后作出决策”，94例（36.4%）患者倾向于“和医生共同作出决策”，14例（5.4%）患者倾向于“和医生讨论后自己作出决策”；患者对医生的平均信任得分为（9.74±0.54）分。 结论 心血管疾病患者对医生的信任程度较高，患者对医生的信任程度受家庭人口数目、诊疗医生级别、该医生是否第1次为调查对象诊疗、医生在诊疗过程中耐心倾听患者讲话程度影响。
[关键词] 心血管疾病；临床决策；倾向性
[中图分类号] R05 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）09（a）-0135-04
[Abstract] Objective To investigate the impact of trust degree to the doctor on clinical decision-making tendency for patients with cardiovascular disease， in order to provide corresponding suggestions for promoting the harmony between doctors and patients. Methods 258 patients with cardiovascular disease in Beijing were investigated by questionnaire， the clinical decision-making status and its influencing factors were understanded. Results 89 （34.5%） patients were tend to "the doctor to make decision" according to medical knowledge， 61 （23.5%） patients were tend to "the doctor to make decision" in asking the patients' needs， 94 （36.4%） patients were tend to "make decisions with doctors"， 14（5.4%） patients were tend to "make decisions after discussion with doctor"； the average score of patient trust in doctors was （9.74±0.54） points. Conclusion The trust degree to doctors is higher in patients with cardiovascular disease， the degree of trust to doctor is effected by the number of family members， doctors level， whether the doctor is the first as the research object， and the doctor listen to patients patiently in treatment process.
[Key words] Cardiovascular disease； Clinical decision； Tendency
随着我国社会经济的发展，人群心血管病的发病率和病死率逐年上升，发病年龄不断提前，已成为我国最重要的公共卫生问题之一。作为疾病诊治的核心环节，临床决策的地位举足轻重。临床决策（clinical decision making，CDM）是指临床专业知识与患者情况和最佳研究证据的结合，以求最大限度地提高临床决策的质量，使患者获得更好的临床疗效和生存转归。临床决策必须以“患者为中心”。随着医学模式的转变，患者的人文素质逐步得到提高，对与自身有关治疗的选择，患者有参与和了解的愿望。更重要的是，患者和医生都希望找到适合患者自身状况的个体化治疗方案，而这一目标，在没有患者参与的情况下显然难以实现[1]。研究表明，患者积极参与到临床决策中还可以节省医疗费用[2]。本研究通过对北京市心血管疾病就诊患者参与临床决策的倾向状况进行问卷调查，了解患者对医生信任程度对其临床决策倾向性的影响，为提高患者临床决策的主观能动性，促进医患和谐提出相应建议。
1对象与方法
1.1 对象
选择北京四家医院的心血管疾病患者，包括首都医科大学附属北京安贞医院、北京大学人民医院、北京市昌平区中西医结合医院（原北京市昌平区华一医院）、北京市昌平区回龙观社区卫生服务中心。患者在纳为研究对象前均签署知情同意书，自愿参与本次调查。
1.2纳入标准
年龄≥18岁；意识清醒，能独立表达个人意愿；均经临床确诊为心血管疾病。
1.3 排除标准
不愿参与调查者；合并严重肝肾疾病者；合并严重免疫缺陷性疾病者；合并严重感染者；既往心（脑）血管疾病遗留神经功能缺损者；妊娠或哺乳期妇女。
1.4 研究方法
本研究为非实验性描述性研究，采用方便抽样方法对研究对象进行问卷调查。
1.5 样本含量
本研究采用经验法确定样本含量。经查阅文献，既往类似研究中的样本量主要为60～150例。大样本调查一般根据5%～10%的比例进行样本抽取。根据本次调查的人力、物力、财力及时间，以20%的比例计算，再考虑到抽样误差，共抽取258例符合纳入标准的心血管疾病患者。
1.6 调查内容
一般人口学资料及疾病状况：包括患者的年龄、性别、婚姻状况、文化程度、子女个数、职业状况、医疗费用类型、家庭月收入、家庭人口数、已确诊心血管疾病类型及病程、所患心血管疾病对日常生活的影响程度及患者对健康状况的自评等。
患者参与临床决策的意愿：采用控制偏好量表（CPS），包括患者类型、就诊或住院的原因、就诊医生的性别、医生的级别、就诊医生是否第1次为患者诊疗、医生是否耐心倾听患者倾诉、患者对于医生解答的理解程度、医生如何制订下一阶段的诊疗计划、患者如何看待下一阶段的诊疗计划、患者对诊治医生的信任程度等。
1.7 判断标准
心血管疾病患者：经临床确诊为高血压、冠心病、瓣膜病、心力衰竭、心律失常的门诊或住院患者。医生：心血管疾病患者就诊或住院过程中参与临床决策的诊疗医生。临床决策倾向性：患者在临床决策过程中表现出多大程度的自主性[7]。
1.8 评分标准
1.8.1 患者临床决策倾向性 应用采用CPS量表，患者的决策倾向性共包括5个选项，由患者根据自己的意愿自行选择：①医生根据医学知识作出决策；②医生在询问患者需求后作出决策；③和医生共同作出决策；④通过和医生讨论后自己作出决策；⑤完全依赖自己的知识独立决策。
1.8.2 对医生信任程度评分 由患者对医生进行打分，打分范围为0～10分。0分表示不信任，10分表示非常信任，分数越高说明患者对医生的信任程度越高。
1.9 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P < 0.05为差异有统计学意义。
3讨论
本次调查对象以男性为主，符合心血管疾病的发病特点。心血管疾病好发于中老年人，其发病率随着年龄增长而上升，这已成为目前研究的共识。患者文化程度以初中及以下居多，占51.9%，这可能和本次调查对象多数年龄较大，义务教育尚未普及有关。患者大部分都有工作或是离退休人员，所以大多具有医疗保险，家庭经济状况优良，且计划生育管控优良，家庭人口及子女数目均较小。
本研究中，患者大多倾向于和医生共同决策。大多数患者希望了解自己的治疗方案，希望医生在制订临床决策时能够参考自己的喜好。患者参与临床决策过程利于患者安全[3]。Jasvinder等[4]对6个临床试验3491个癌症患者的Meta分析发现，26%的患者会主动参与临床决策，49%的患者愿意同医生合作作出决策。马丽莉等[5]对癌症患者的调查发现，68.9%的患者认为参与治疗方案的讨论很重要。
本次调查对象对医生信任评分的满分为10分。本次调查患者对医生的信任得分，最低7分，最高10分，平均（9.74±0.54）分，提示绝大多数患者在诊疗过程中都给予医生充分的信任；从调查结果来看，患者对医生的信任度愈高，在临床决策上便愈依赖医生。
当前中国医患矛盾频发，其原因之一在于医患间信息不对称所造成的信任缺失，因此医师告知义务被规定为医疗过程中的法定义务，成为判定医疗行为是否侵权的要件之一[6]。本次调查中家庭人口数≤3个、第1次在该医生处就诊的患者对医生的信任得分均较低。这可能是由于在人口简单的家庭，家属会更多地参与临床决策有关。此外，患者对第1次就诊的医生或多或少的会存在陌生感，态度会有所保留。在主任医师处就诊和在大部分听取患者意见的医生处就诊患者，对医生的信任评分是最低的，但这并不能说明就诊医生级别高和医生耐心倾听会降低患者的信任。因为本研究中部分答案的选择人数较少，期待未来的大样本研究解决这一问题。
心血管疾病的治疗方案应参考患者自身状况制订[7]。临床决策是临床工作的科学规划和策略抉择，是临床工作成败的关键。然而，Gravel等[8]的报道显示卫生保健人员并未广泛采用共同决策措施。Flynn等[9]研究认为，将患者在医疗决策方面的态度分为“积极”或“被动”是一种误导，因为患者对不同组成部分的决策制订存在着不同的需求。
心理因素在很大程度上会决定患者的临床决策[10-15]，临床决策思维的培养是临床教育的一部分[16-17]。在诊疗过程中，医生应尊重患者，耐心听取患者意见，增强其对医生的信任水平，以达到和谐医患关系，提高诊疗正确决策的目的。
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（收稿日期：2014-05-29 本文编辑：任 念）