微创锥颅穿刺引流治疗老年慢性硬膜下血肿68例临床分析
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摘 要 目的：探讨老年慢性硬膜下血肿患者手术治疗方法。方法：微创锥颅穿刺引流治疗68例>60岁慢性硬膜下血肿患者。结果：本组68例均为1次穿刺成功，术后1天内高颅压症状头疼呕吐均有减轻或消失，反应迟钝，淡漠，不同程度的精神症状或嗜睡2天内逐渐好转，轻偏瘫、失语等体征均于手术后1周内恢复，住院时间2～3周，出院前复查颅脑CT 1次，53例提示血肿全部消失，15例患者有少量硬膜下积液。本组病例无1例发生脑损伤、颅内出血、张力性气颅、颅内感染、癫痫发作等。所有患者的生活质量基本恢复至发病前的状态。结论：对于>60岁慢性硬膜下血肿患者，采用微创锥颅穿刺引流治疗，创伤小，安全可靠，效果满意。
慢性硬膜下血肿（CSDH）机制为外伤导致颅内桥静脉或皮层小血管易撕裂出血［1］。收集我院2000～2010年>60岁慢性硬膜下血肿患者68例，均采用微创锥颅穿刺引流治疗，创伤小，安全可靠，效果满意，报告如下。
资料与方法
2000～2010年收治>60岁慢性硬膜下血肿患者68例，均符合慢性硬膜下血肿的诊断标准［1］，均行颅脑CT及增强CT后确诊为硬膜下血肿。男47例，女21例；单侧血肿40例，双侧血肿28例。有明确的外伤史45例，无外伤史23例；外伤史25～180天。年龄61～85岁，平均67岁，应用抗凝药物4例。
临床表现：清醒59例，嗜睡9例；其中同时有一侧肢体无力者25例；头痛、呕吐等高颅压症状者38例，不同程度的精神症状、淡漠、反应迟钝、记忆力减退16例。
辅助检查：全部经颅脑CT扫描确诊，均有中线结构移位和（或）脑室受压等占位表现，单侧53例，双侧15例，显示幕上颅内骨板下新月形或半月形等密度，低密度或混杂密度影，51例血肿范围均较广泛，10例等密度，3例混杂密度，7例低密度改变，其中5例经颅脑MRI进一步检查，血肿量70～160ml不等。
治疗方法：本组均采用微创锥颅穿刺引流治疗。依据颅脑CT定位，选取血肿最大层面，避开头皮脑膜血管选择穿刺点，2%利多卡因局麻，氟哌利多针5mg，枸橼酸芬太尼针0.05mg静脉麻醉成功后，依次锥通皮肤、颅骨、硬脑膜，脑穿针试穿成功后，可见酱油色陈旧性血性液体流出，置入引流管1根，抽出适量血液后注入生理盐水反复冲洗至引出液基本澄清，连接引流袋，开放引流管。一侧者可根据血肿量大小留置1～2根引流管，两侧者同时进行穿刺，若出现有凝血块或引流不畅情况，可以迅速注入尿激酶2万～4万U+生理盐水5ml，关闭引流管，2小时后再开放引流，引流管通畅者术后即可停用脱水剂，脑组织因局部减压膨胀复位更易于血肿引流，术后2～3天常规复查颅脑CT，血肿明显消失，无发现占位效应及临床症状时拔出引流管，若中线结构恢复或仅存少量积液，引流时间5～7天即可。
结 果
本组68例均为1次穿刺成功，本组病例无1例发生癫痫发作、颅内感染、张力性气颅、颅内出血、脑损伤等。术后1天内高颅压症状头疼呕吐均有减轻或消失，淡漠，反应迟钝，不同程度的精神症状或嗜睡2天内逐渐好转，轻偏瘫、失语等体征均于手术后1周内恢复，住院时间2～3周，出院前复查颅脑CT 1次，53例提示血肿全部消失，15例患者有少量硬膜下积液。随访1～3个月，复查颅脑CT，有9例积液消失，6例积液无增加或略有减少。所有患者均提高了生活质量，减轻了病痛。
讨 论
慢性硬膜下血肿应与以下疾病相鉴别：①慢性硬脑膜下积液：与慢性硬膜下血肿极为相似，甚至有诊断硬膜下水瘤就是引起慢性血肿的原因。鉴别主要靠CT或MRI，否则术前难以区别。②大脑半球占位病变：除血肿外其他尚有脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变，均易与慢性硬膜下血肿发生混淆。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征。确诊亦需借助于CT、MRI或脑血管造影。③正常颅压脑积水与脑萎缩：这两种病变彼此雷同又与慢性硬膜下血肿相似，均有智能下降及（或）精神障碍。不过上述两种病变均无颅内压增高表现，且影像学检查都有脑室扩大、脑池加宽及脑实质萎缩，为其特征。
多数学者认为，老年人慢性硬膜下血肿形成与脑萎缩有一定关系,慢性硬膜下血肿发生的主要原因为血肿新生包膜产生局部的纤维酶增加，有抗凝作用，血肿内失去凝血机制，血肿包膜毛细血管不断出血［2］。另外血肿中纤维蛋白降解产物升高，纤维蛋白原缺乏，形成慢性硬膜下血肿，使颅内出血积聚于硬膜下腔。总之，对于老年人，应该早发现、早诊断、早治疗。微创穿刺引流定位点及进针深度的选择,关系到引流的效果［3］。开颅血肿切除术和钻孔冲洗引流术是传统治疗的方法，有诸多弊端。
微创锥颅穿刺引流术依据CT片简易定位，可于床边立即进行，手术过程30～60分钟，手术创伤小、费用低、方法简单、易于掌握、效果好的方法。
但微创锥颅穿刺术与开颅或钻颅两者相比较，微创锥颅穿刺术为非直视手术，具有一定的盲目性，因此，在治疗过程中要注意：①严格选择适应证，不选禁忌证，如对于病程长选择钙化者不宜采用；②为减少出血的可能性，在选择穿刺点时，既要在血肿的中心处，又要尽量避开颅骨板障血管和脑膜中动脉、颞浅动脉；③术后观察有无新鲜出血、和生命体征等情况，如有病情严重变化，应随时复查颅脑CT，了解有无再出血，必要时可以行开颅手术。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,1988:337.
2 冯光,邓坦清,周杰,等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会［J］.河南实用神经疾病杂志,2000,3（3）:18.
3 卢靖,郭东斌,陈天成.YL-2型针穿颅引流治疗亚急性、慢性硬膜下血肿122例体会.福建医药杂志,2006,28（4）:25-26.