一例喘息性支气管炎患儿的社区诊治

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【关键词】支气管炎

病例回顾

患儿，2007年6月出生，既往无哮喘病史，无家族史，否认过敏史。于2012年12月10日就诊诉咳嗽3天，自服头孢克洛，祛痰灵口服液好转，今日突发气急，无发热。查体：神清，气急，口唇略紫绀，体温正常。两肺呼吸音粗，满布哮鸣音，少许湿音。心率110次/min，律齐，无病理性杂音。余无特殊。胸片示支气管炎。血常规拒查。处理：由于患儿从未补液治疗，故拒绝补液治疗，后给予口服阿莫克拉一周和雾化吸入2次。好转。

问：在社区设施有限，检查不合作情况下，此患儿诊断哮喘？喘息性支气管炎？肺部感染？一般处理原则，以后如何防止类似复发？

专家解答与分析

病例特点

1 5岁4个月学龄前儿童，冬季发病。

2 咳嗽3天，突发气促1天。

3 查体呼吸困难，缺氧征，双肺哮鸣音。

4 X线提示支气管炎。

5 既往喘息病史不详，无过敏史，家族过敏史不详。

6 雾化吸入2次和口服抗生素治疗1周改善。

诊断

喘息性支气管炎。

诊断依据

1 学龄前幼儿初次喘息发作，咳嗽气促表现为急性加重。

2 呼吸困难和缺氧征以及双肺哮鸣音。

3 X线提示支气管炎。

4 对即刻雾化吸入2次反应良好。

5 抗生素治疗1周症状体征改善。

分析讨论

根据这位社区医生提供的简要病历信息，作如下鉴别诊断。

1 支气管哮喘

5岁学龄前儿童喘息气促急性发作、呼吸困难、哮鸣音，对即刻雾化吸入2次反应良好，提示存在可逆性气流受限，X线未显示心影和大血管异常，亦未显示肺内炎性征象，故可除外上述原因所致外压性气道缩窄，或肺炎所致弥散功能下降进而缺氧。以上均为诊断支气管哮喘的支持点；但是患儿缺乏反复喘息发作的病史记录，缺乏有关年幼儿过敏性疾病病史记录（包括湿疹、特应性皮炎、食物过敏、过敏性鼻炎），缺乏家族哮喘和（或）过敏史的记录，缺乏评价可逆性气流受限的肺功能客观指标，均不支持诊断支气管哮喘。

2 肺炎急性气促、呼吸困难、听诊湿音，应考虑与肺炎鉴别。但听诊主要是哮鸣音及其对雾化治疗的即刻改善反应均提示，呼吸困难原因由于气道通气功能障碍所致而非肺部实质或间质病变所致气体弥散交换功能障碍所致，加之胸部X线提示支气管炎以及短期内抗感染治疗呼吸道症状和肺部体征改善，均不支持诊断肺炎。

处理原则

1 抗感染 有明确的细菌感染证据（例如血常规等）时应用抗生素治疗。

2 对症治疗 平喘、祛痰、镇咳。

关于预防喘息复发

1 对于接近学龄期初次发生喘息症状的患儿，可以基本纳入“晚发喘息”的喘息患者群，建议在收集病史过程当中，详细询问患儿的“每年呼吸道感染复发频度”，患儿的鼻部症状复发频繁程度，详细询问每次上呼吸道感染后是否有慢性持续咳嗽现象，运动后诱发咳嗽症状。

2 对于以上病史明确的患儿，建议转诊上级医院进行过敏状态评估，可以考虑检测皮肤过敏原点刺检查或者血清过敏原特异性IgE测定；如果结果呈阳性反应，那么患儿再发喘息的危险性增高；建议采取环境过敏原控制措施和预防季节性过敏性鼻炎治疗，以及呼吸道感染诱发喘息时对症治疗。

3 环境控制措施中，以避免被动吸烟、避免暴露较严重环境污染、避免明确的诱发症状的花粉、宠物等，使用防尘螨的床垫套和枕套为宜。