重型颅脑损伤后继发大面积脑梗死治疗体会

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摘 要 目的：探讨重型颅脑损伤后引发大面积脑梗死的临床治疗效果。方法：回顾性分析600例各种颅脑损伤患者的治疗情况。结果：19例合并脑梗死，其中死亡7例，植物生存1例，重残6例，轻残1例。结论：手术和早期行高压氧治疗颅脑损伤合并大面积脑梗死，效果理想。

关键词 重型颅脑损伤 脑梗死 治疗

资料与方法

2003年4月～2007年3月收治各种颅脑损伤600例，其中合并脑梗死19例，男12例，女7例；年龄3～76岁，平均45岁。入院时均为中、重度昏迷，GCS计分均＜9分，其中3～5分8例，单侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大6例，手术18例，硬膜下血肿合并脑挫伤16例，脑内血肿2例。入院时首次CT检查均为颅内血肿、脑挫伤。在CT断面上，梗死灶＞6cm，15例位于颞顶叶，4例位于一侧的大脑半球。

治疗方法：①手术治疗：对颅脑损伤合并大面积脑梗死患者，需及时行手术治疗；②非手术治疗：保持血容量稳定，纠正低血压休克及贫血，保证气道畅通，诊断明确后的患者，应用丹参、川芎嗪等血管活性药物，脱水药物甘露醇、速尿应用的同时辅以甘油果糖、β-七叶皂苷钠等药物。

诊断标准：按GCS评分标准进行评分，＜9分者，为重型颅脑损伤。大面积脑梗死的诊断标准：①梗死灶直径＞4cm；②梗死灶超过大脑半球平面面积2/3；③位于一个脑叶或多个脑叶。

结 果

本组随访1个月～2年，按GOS标准，死亡7例(其中有3例为自动出院按死亡计算)，植物生存1例，重残6例，轻残1例。

讨 论

外伤性脑梗死发生率达5%［1］，主要表现为颅脑损伤后渐进性的意识障碍或又加重，以及开颅术后意识障碍逐渐加深并出现偏瘫、失语、复视等神经系统阳性症状；头颅CT及MRI示面积、部位形态不一的低密度灶及弥漫脑水肿表现［2］。颅脑损伤由于损伤程度、治疗时间及损伤机制的不同，可出现脑梗死。根据年龄分布及影像学表现可分两型：Ⅰ型多发于儿童,以基底节梗死为主；Ⅱ型以成年人为主,主要以供血动脉栓塞致皮质性梗死,呈扇形低密度灶甚至半球梗死,与供血动脉分布一致,多伴有严重脑挫裂伤及颅内血肿。其中Ⅰ型预后较好,Ⅱ型死残率较高,是防治的重点［3］。

重型颅脑损伤后，一旦发生继发性大面积脑梗死，会出现预后不良，应采取措施进行预防。首先，对于有脑疝的病人应积极手术治疗，同时大骨瓣减压，手术后不要大剂量长期使用脱水剂和止血剂；其次，术后第2天使用低分子右旋糖酐500ml加复方丹参20ml，每10～15天为1个疗程，可降低血液黏稠度，减少血小板粘附；第三，术后第3天即可加用尼莫通静滴预防脑血管痉挛。治疗颅脑损伤合并大面积脑梗死需行手术治疗,充分显露颅底并减压充分。术中要彻底处理血肿及挫伤失活的脑组织,术后早期应用尼莫地平,在伤后第3天即以4～8mg/日应用，病情加重的患者，给予丹参、β-七叶皂苷钠、低分子右旋糖酐等活血化瘀药物,部分配合早期高压氧治疗，使大多数梗死范围中或小者获得良好治疗效果。一旦发生继发性脑梗死，在条件许可情况下，应早期行高压氧治疗并坚持至少4个疗程以上。继续使用尼莫通、低分子右旋糖酐及复方丹参，减少脱水剂，停止止血剂的使用。

参考文献

1 赵爱国,李新纲.外伤性脑梗死的临床研究进展.国外医学•神经外科学分册,2004,31(2):176-179.

2 裴永恩,戴学元,吴星.外伤后脑梗死CT分型临床意义的初步分析.中国临床神经杂志,2000,5(1):32-34.

3 丁健,翼玲琴.外伤性脑梗死50例临床分析.中国医药导报, 2006，29(3):101-102.