腮腺导管灌注技术在慢性阻塞性腮腺炎诊断及治疗中的应用
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【摘要】 目的 通过腮腺导管灌注技术对慢性阻塞性腮腺炎行腮腺造影,X片确诊后,根据病变情况进行导管扩张和相应的药物灌注治疗,根据随访结果判定疗效。方法 43例病例中诊断及治疗后有32例临床痊愈,另外11例临床症状减轻。结论 腮腺导管灌注技术不仅可以有助于确诊慢性阻塞性腮腺炎,而且在其治疗中表现出独特的疗效,经临床验证是一种很好的方法。
【关键词】腮腺导管灌注;慢性腮腺炎;诊断;治疗
慢性阻塞性腮腺炎(chronic obstructive parotitis,COP)是发生于腮腺的常见疾病,由于各种局部原因造成导管阻塞、唾液分泌排出困难,腺体反复肿胀、流脓的涎腺炎性疾病。临床表现为腮腺区的反复肿痛,部分患者进食可加剧症状。由于唾液分泌受阻,可反复出现逆行性感染。腮腺造影主要表现为导管系统的扩张不整[1-4]。可见导管系统慢性炎症改变,导管上皮退行性改变,主导管呈不规则扩张,可累及分支导管,而腺泡无异常表现。组织病理学表现为反复感染导致的导管扩张,导管上皮细胞变性,腺泡萎缩。腺管增生及纤维组织修复取代部分腺泡组织。涎腺造影被广泛用于诊断COP。因此,早期诊断、积极预防、合理治疗,对保留腮腺功能、阻止病情发展有着重要意义[5,6]。
腮腺导管灌注技术在腮腺疾病的诊断、预后判断及指导临床治疗等方面具有优越性。我们通过对2001~2010年我院门诊及住院的资料完整的43例患者的影像学表现及诊断、治疗结果进行回顾性分析,讨论腮腺导管灌注技术对腮腺疾病的诊断价值以及治疗方面的独特疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2001~2010年资料完整的确诊为慢性阻塞性腮腺炎病例43例,其中男24例,女19例,男女之比为:1.2:1,年龄18~52岁,平均38岁。
临床表现:腮腺肿胀多与进食有关,肿胀发作次数变异较大,多则每次进食都肿胀,少则年内很少发作。有腮腺反复肿胀病史(3个月~30年,平均5.6年)。30例有典型的进食性肿胀,17例肿胀与抵抗力下降有关。17例腺体肿胀持续时间30 min,13例肿胀持续时间3 d~2周。12例抗生素治疗后可部分缓解。详细病史采集、临床检查、涎腺造影。根据临床检查、涎腺造影确诊COP。
1.2 腮腺造影检查 根据临床病情,均使用上海淮海制药厂生产的40%碘化油。碘化油剂量:1.2~1.5 ml。用硬膜外麻醉导管从腮腺导管口插入1.5~2.0 cm,采用手推造影剂直接法,术者缓慢地手推造影剂,当局部腮腺区肿胀明显,患者感到胀痛难以忍受时停止注射,碘化油造影时拔出针头,用棉球堵住导管口,防止碘化油流出;注射完造影剂立即拍摄腮腺侧位片,5 min后拍摄功能片。X线表现:一类表现为主导管内充盈缺损区,主导管、分枝导管形态大致正常,排空稍迟缓,共24例;另一类表现为主导管扩张不整,累及叶间、小叶间导管或伴“点扩”,排空迟缓,共19例。慢性阻塞性腮腺炎急性炎症期腮腺组织水肿,造影极痛,且压力增加,易使感染扩散,只能在慢性期造影。未见导管及腺体中有结石。
1.3 治疗 灌注前准备采用全身抗生素加支持疗法。慢性阻塞性腮腺炎急性炎症发作期要先控制炎症,全身使用抗生素,一般选用广谱抗生素,用药3~5 d,待局部肿痛消退,体温正常即可灌注。每次灌注前在腮腺区按摩2~3 min,把脓性分泌物尽量由导管排出,同时配合口含维生素C片,可选用温热盐水漱口,减少腺体逆行性感染。
灌注方法与剂量取地塞米松1 ml(2 mg)加庆大霉素2 ml(8万U)用硬膜外麻醉导管插入腮腺导管后能堵住管口,灌注时药液不易返流出导管口,足以保证药物进入腺体内。灌注时要缓慢注入,直到腮腺区隆起,患者自感酸胀为止,拔出针头后,用棉球堵往管口,嘱患者不能按摩,不能立即进食及漱口,隔日再采用0.5%甲硝唑3 ml交替灌注。嘱患者经常漱口,保持口腔卫生;多食酸性食物,促使腮腺分泌;多按摩腮腺区,以保证腮腺导管的通畅,利于分泌物排出。
疗程:根据患者病程及临床情况,通常冲洗5~6次即可无脓液,流出澄清涎液,直至腮腺区变软,肿胀消退为止。2次/周,6次为一疗程。一般需1~2个疗程。临床随访观察0.5~6年,其中4~6年者9例,2~4年7例,2年以下者4例。
1.4 疗程判定 近期疗效判断以患者治疗后2周和4周随访时COP临床表现为判断依据,主要为自觉肿痛症状和导管口分泌物情况。疗效分为优、良、差3级。优:肿痛症状消失,导管口分泌物无异常;良:肿痛症状部分缓解;或导管口肉眼见无脓性分泌物(挤压患侧腮腺时);差:肿痛症状无缓解,或导管口肉腿见有脓性分泌物(挤压患侧腮腺时)。治疗有效包括优和良、无效为差。腮腺无症状2年以上为临床痊愈。有效:治疗后症状明显减轻,间隔期明显延长,造影检查管壁变光整。无效:与治疗前无改变或只有短期的症状减轻,造影检查管壁更加粗糙,甚至腺体进一步萎缩[7]。
2 结果
疗效观察 49例门诊患者中,38例在治疗期间腮腺肿胀消退,症状明显好转,导管内无脓液排出,其中11例门诊患者随访观察3~5年,有1例曾2次复发,其余均未复发,其余9例涎液分泌良好,治愈率达90.9%,有效率达100%。治疗后未复发病例X线造影示主导管明显收缩,有的完全正常,分支导管及腺体大部分能显影,有的副腮腺也可显示,涎液颁发良好,1例2次复发的患者X线片显示主导管严重扩张及明显腊肠状改变,分支导管及腺体不显影。
3 讨论
由于病因、病程不同,慢性阻塞性腮腺炎由于病变程度差别较大,影像学表现也有较大不同,晚期甚至可以看到末梢导管点状扩张,需与舍格伦综合征继发感染鉴别,Lowan等[8]认为其组织学特点是:导管系统扩张伴管周慢性炎性细胞浸润,部分导管由于纤维组织增加变狭窄,部分导管扩张,腺体萎缩。其影像学表现与其组织学的变化一致,也反映了其病变程度,腮腺炎症腺体造影检查可以帮助寻找病因,判断预后,提示治疗方法。
经典的涎腺造影可间接反映导管系统整体表现,较明显的改变能被发现并初步定位;但在一定压力下将造影剂逆行注入导管可能造成管腔非生理性扩张,进而影响诊断结果。Zou等[9]和Wang等[10]报道93例(117侧)COP能找到病因者63侧。约50%的患者通过造影能找到原因。
COP的治疗原则是去除阻塞原因、缓解临床症状。传统治疗方法一般采用导管取石术,导管扩张药物灌注术,导管结扎术,腮腺浅叶或全叶切除术。手术往往是行口外切口、以牺牲腺体功能为代价,并可能操作面神经引起面瘫、术后遗瘢痕等并发症。因此目前COP治疗以非手术治疗为主,特别是对非结石因素引起的阻塞症状,最常用的治疗方法是腮腺导管扩张和药物灌注疗法。
胡北平、王松灵等对腮腺导管药物灌注疗法进行了实验和临床研究,认为该方法简单、快速有效,常用的灌注药物为甲紫[11,12]。甲紫用于临床已有100余年的历史,主要作为外用的抗炎药物,如皮肤化脓性感染。1960年起即有报道将甲紫应用于慢性腮腺炎的治疗。实验研究认为,甲紫注入导管和腺体后,能导致局部组织,特别是腺泡的急性坏死、萎缩及纤维组织增生修复。但是目前有报道认为,甲紫有一定的致癌作用,便临床应用受到一定的限制。因此,本研究选用碘化油先进行腮腺导管灌注造影,再行用庆大霉素经腮腺导管口灌注治疗。碘化油一般用作造影剂,药物绝大部分直接由注入部位排出体外,少量残留可引起组织的异物反应。邹兆菊等将碘化油应用于儿童COP的腮腺导管灌注治疗,取得了理想的效果[13]。一般认为碘化油有扩张导管、抑制细菌的作用。本研究选用先用碘化油行腮腺导管灌注,能起暂时性的导管扩张、栓塞作用,碘化油具有扩张导管及杀菌作用,而且碘化油粘稠度很高,流动性差,不溶于水,注入导管后,不被吸收,排出较慢,可以较长时间停留在导管内逐渐分解,缓慢释放碘离子起到持续杀菌作用[14]。本疗法可以使药物直接作用于整个腺体,在导管系统内达到很高的药物浓度,避免了全身用药时副作用较大而局部药物浓度不足的情况,有较好的应用前景。并能使腮腺导管、腺泡内抗生素液停留更长时间,以提高疗效。目前认为,碘化油是一种较为安全有效的腮腺导管灌注药物,可反复使用。因病例数的关系,未与其他药物作对照研究;另外,应用碘化油后的长期疗效及腮腺导管和腺体的内在病理表现,有待于进一步临床和实验研究。
导管灌注治疗明显优于单一全身抗炎。全身抗生素的应用,仅仅对急性期全身症状、腮腺区肿痛有所控制,而用药后在腮腺内的药物浓度并不高,不能有效地阻止腺体组织内微生物的生长,对于导管及腺泡内的病损很难发挥彻底的治疗作用,所以腮腺区的肿胀不适仍会反复出现。此外长期全身用抗生素还易产生耐药菌株,这更不利以后的治疗。
全身抗感染治疗和局部用庆大霉素经腮腺导管口灌注治疗。急性期首先要控制炎性反应。根据药敏试验结果,全身使用抗生素[15],待急性炎性反应缓解后再进行灌注治疗。全身抗生素的应用,仅对急性期全身症状及腮腺区肿痛有所控制,但用药后在腮腺内的药物水平并不高,并不能有效阻止腺体组织内微生物生长,对导管及腺泡内病损很难发挥彻底的治疗作用。庆大霉素为氨基糖甙类广谱抗生素,灌注在腺体内能杀灭潜伏在腺泡或小叶间导管内的病原菌。经导管灌注治疗,通过药液的机械压力冲洗能有效扩张导管,有利于分泌物的排出,减少腺泡和导管中的致病菌,且药物能高质量浓度地直接在病变导管和腺泡内充分发挥其抗感染作用,且因局部用药,疗效佳,且用量小。可有效减少耐药的发生,另外治疗新时期鼓励患者多饮水,且用维生素C片含化,1~2 g/L洗必泰含漱,保持口腔清洁,局部炎性反应控制后有效的牙体、牙髓及根尖周病的治疗对减少复发也有一定的作用。
慢性化脓性腮腺炎是最常见的涎腺炎症,主要病因是细菌逆行感染[16]。最终导致的结果,即腺体破坏,受累腺体分泌功能下降,使得唾液的机械冲洗和抗感染作用减弱。研究表明,腮腺慢性炎症受累腺体内有细菌潜伏[17]。以往对腮腺慢性为症的治疗主要采用保守治疗及外科治疗[18]。保守治疗主要用于病变轻或病变重,不宜其他治疗者,也可用于其他治疗前期准备,许多学者认为手术会给患者带来极大的痛苦并有损伤面神经的危险,且操作较为复杂,不易为患者接受,所以认为庆大霉素和地塞米松及甲硝唑灌注交替冲洗治疗慢性化脓性腮腺炎具有以下优点:①地塞米松具有抗炎、抑制免疫反应、缓解急性症状作用,可提高血管张力,减轻充血,消除水肿;②庆大霉素为广谱氨基糖苷类抗生素,可用于敏感菌所致的系统或局部感染;甲硝唑对厌氧菌所引起的口腔感染有效。以上药物交替灌注冲洗,既有抗菌消炎、促进组织修复作用,又具有机械冲洗作用,此药物灌注疗法相对简单,效果肯定,并发症少,易为患者接受,因此具有普遍推广的临床意义。
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