混合外固定治疗Pilon骨折

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【摘要】 目的 分析混合外固定治疗pilon骨折的病例，探讨AO分型B和C型Pilon骨折的治疗方法。方法 对2000年以来共17例AO分型B和C型Pilon骨折给予混合外固定治疗，同时术后对症处理和功能锻炼。结果 随访6～21个月，按Mazur评分标准：优10例，良4例，中2例，差1例，优良率82．4％。骨折不愈合1例，延迟愈合2例，软组织浅表坏死1例，外固定失效1例，畸形愈合1例，8例踝关节活动较健侧有不足；骨性关节炎有4例发生在踝关节外侧，2例发生在内侧。结论 充分的术前计划、恰当的手术时机、有限切开混合外固定是治疗B和C型Pilon骨折的有效治疗方法。

【关键词】 Pilon骨折；内固定；外固定

胫骨下段Pilon骨折兼有关节面的破裂，伴有各种不同的干骺端的粉碎性骨折，且常常有软组织的损伤［1］，因此越来越多的得到骨科医生的重视和研究。我们分析自2000年以来所有采用混合外固定治疗的AO分型B和C型Pilon骨折病人17例，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 17例中男13例，女4例，年龄24～59岁，平均37岁。致伤原因：交通事故11例，高空坠落伤4例，摔伤2例。分型： BⅡ型2例、CⅠ型3例、CⅡ型4例、CⅢ型8例。其中，开放性骨折12例，闭合性骨折5例，合并腓骨骨折13例。

手术时间：开放性骨折中8例伤后2～6 h手术；1例伤后10 h手术；3例因合并其他伤7～12 d手术；闭合性骨折中2例8 h内手术，1例5～6 d手术，2例8～14 d手术。

1．2 治疗方法

1．2．1 固定材料 腓骨分别使用管型钢板、重建钢板或髓内针。混合固定使用单边外固定支架加胫骨有限切开置入的螺钉和克氏针，个别使用钢板固定。或者腓骨予以内固定，Pilon骨折单纯使用跟骨牵引。

1．2．2 腓骨骨折的治疗 腓骨采用沿后外侧切口，显露骨折后选用钢板或髓内针固定，力求解剖复位或至少恢复其长度。

1．2．3 胫骨骨折的治疗 胫骨骨折根据骨折部位和类型以及开放性伤口的位置不同，分别选用小腿前外侧或前内侧切口。在前方切开关节囊，直视下对位关节面。对于干骺端的小骨片，要连同骨膜一起翻开以利深部操作。有限切开内固定的，依据X线上骨折位置在局部选用小切口进入，置入小的螺钉或克氏针固定。混合用外固定的支架一般不跨过踝关节，如果关节面上骨折严重，则跨关节固定。

1．2．4 植骨 通过翻书样掀开的骨片空隙置入颗粒状髂骨松质骨，完毕后骨片重新覆盖。

1．3 术后处理术后常规应用抗生素和消肿药，肢体抬高减轻肿胀，术后2 d拔出引流条，允许足端活动，5 d肿胀减轻后开始踝关节主动活动，并逐渐增加幅度，视固定和骨折情况以及X线表现决定下床时间，一般8周，术后12周内不负重。骨愈合后拆除外固定架。

2 结果

2．1 疗效 本组病例切口甲级愈合13例，乙级愈合4例，无感染发生。随访时间6～21个月，按Mazur［2］评分标准：优10例，良4例，中2例，差1例，优良率82．4％。典型病例X线片见图1、2。

2．2 并发症 骨折不愈合1例并有2 mm缝隙，再次手术成功；延迟愈合2例，经局部注射自体骨髓愈合；软组织浅表坏死1例，经换药愈合；外固定失效1例，但无骨折处移位；畸形愈合1例；8例踝关节活动较健侧有不足；骨性关节炎有4例发生在踝关节外侧，2例发生在内侧。

3 讨论

3．1 骨折的术前计划 Pilon骨折是高能量损伤，包括关节面和干骺端往往粉碎严重，且经常伴有软组织损伤，因而几乎没有同样的Pilon骨折，需要因人而异的制定术前计划。术前X线片应能够全面反映骨折的形态，评估时应包括踝关节的正、侧位、踝穴位和斜位。如果平片不能反映骨折的形态或已决定手术，CT扫描有助于精确测定关节和骨折平的旋转移位，有助于拟定手术计划。对侧踝关节X线片对照图可作为模板，将其覆盖在伤侧骨折X线片上描图，这样能更详细地说明骨折片的位置。凡在描图上能够画出的小骨片，均能术中固定，凡不能描出的骨片，术中往往难以固定。术前计划还应包括、切口、固定方式、置入物以及各种牵引器械和透视设备。髂部植骨的准备也是必要的［3］。

3．2 拟行混合外固定的病例选择 我们在GustiloⅢ度开放骨折、合并感染和/或软组织缺损的骨折、关节内和/或干骺端粉碎骨折且骨折段较长的骨折中，使用混合外固定。因为，在开放骨折中置入任何内置物，都会增加感染的危险，而感染正是骨折不愈合的主要原因；伴有软组织缺损需要皮瓣修复的病例，切开复位不仅不能解决问题，由于扩大切口，还会给皮瓣修复带来困难。即使能够转移皮瓣修复，术后的换药也不方便；对于长段骨折，任何过度的术中剥离，都会导致软组织情况的恶化和后期骨折愈合的困难。而外固定架的使用，既可以达到稳定的固定，又可以减少骨折处的干扰，在以后局部有坏死和感染时，二期处理也很方便。因此，可用有限的内固定物维持关节面的正常解剖对合关系，再辅以超关节或不超关节的外固定架固定。

3．3 依据软组织情况而定的手术时机 对于Pilon骨折的手术时机，不同的作者有不同的意见。有人先做腓骨的切开复位内固定，同时采用外固定支架稳定胫骨，待软组织情况改善后胫骨关节面很容易复位和修复，如果必须手术则小切口带支架置入特殊设计的钢板［4，5］。我们认为对于软组织损伤较轻的开放骨折应一期手术治疗，如果骨折较为严重，可以先闭合伤口，临时使用外固定支架或单纯石膏外固定治疗，待软组织情况改善后再手术治疗。如果软组织损伤严重，如肿胀明显、起水疱、挫伤等，可以分2个阶段治疗，首先使用外固定架，一般8 d后有限切开复位置入钉板系统，这样处理不仅效果好，而且并发症少。

3．4 手术治疗手术治疗分为临时措施和最终措施。在有其他合并伤或软组织条件不好的情况下，临时措施是非常关键的。这主要包括外固定支架临时固定，或固定后以其为主要治疗方法，再辅以以后的有限切开内固定［6］。另外，还可以一期仅做腓骨固定，先恢复腓骨的长度，并以腓骨为内支架支撑胫骨，达到相对稳定的目的。有时腓骨固定和胫骨应用外固定架后的复位达到满意，或者有进一步内固定的禁忌证出现时，可不必做进一步手术治疗。

关于最终治疗，我们的经验是先做腓骨后外侧切口固定，腓骨的复位可通过胫腓骨间前、后韧带的韧带整复作用间接复位胫骨骨片，特别是在胫骨前外或后外侧骨折时更重要。对于胫骨的切口，Bhattacharyya等尝试使用后外侧切口进入，因该部位有良好的软组织覆盖，但是发现切口不愈合以及骨不连、骨吸收等并发症并不比前侧少，认为只有在前侧软组织条件差的情况下才考虑使用后外侧切口。我们治疗中使用小腿前内侧切口，因能直视下处理胫骨远端关节面骨折。但应注意切开时直达骨膜而不切开，避免剥离软组织，使用小的内固定物。关节面的粉碎骨折，直视下撬拨复位往往奏效，对于小的骨折片，尽量保留好软组织的连接，可以像翻书样翻开骨片，在其内操作如植骨，完毕后将骨片重新盖上，可以单独使用细螺钉固定。不必因追求干骺端的解剖复位而剥离过大，只要关节面平整，远端力线准确，轻微的移位是允许的。本组中使用混合外固定，以微创和良好的软组织保护为特点，否则将失去意义。我们主张在CⅢ型骨折中一期植骨，因其骨折严重，关节面复位后会伴有干骺端的骨缺损，影响愈合。植骨时取髂骨松质骨修成颗粒状，通过翻开的骨片窗置入，效果良好。

3．4 并发症 Pilon骨折的并发症主要是感染、软组织、骨折愈合和远期关节功能方面。Pilon骨折内固定的感染率约为14％［1］。正确处理方法是彻底清创，应用敏感抗生素，如有软组织缺损，应做皮瓣手术解决。在适当的手术时机手术能减少软组织损伤，减少骨髓炎的发生。尽量少地剥离，通过开窗样手术不仅保护了软组织，还有利于骨折的愈合。一期植骨并不多增加手术时间，对于严重的骨折，植骨的支撑和促进骨愈合作用明显。关节功能受限和远期骨性关节炎的发生是一个渐进性的病变，随着随访时间的延长会逐渐增多。良好的内固定有利于关节的早期活动和模造作用，混合使用外固定，在骨折初步愈合稳定后即应该松动或去除支架，尽早活动。完善的病人评估和慎重的病人选择是将并发症减到最低的好办法。

参考文献

1 卢世壁.骨科标准手术技术丛书-骨折.辽宁科学技术出版社，2005，1：459-484.

2 Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis long-term follow-up with gait analysis.J Bone Joint Surg(AM)，1979，61:964-975.

3 Bhattacharyya T，Crichlow R，Gobezie R，et plications associated with the posterolateral approach for pilon fractures.J Orthop Trauma，2006，20(2):104-107.

4 Queitsch C，Kienast B，Fuchs S，et al.Fracture of the distal lower limb:two-stage surgical treatment with external fixator and loched-screw plate.Zentralbl Chir，2006，131(3):194-199.

5 Kapukaya A，Subasi M，Arslan H.Management of comminuted closed tibial plafond fractures using circular external fixators.Acta Orthop Belg，2005，71(5):582-589.

6 魏福堂，史勇，黄洪，等.Ruedi-AllgowerⅢ 型Pilon骨折的疗效分析.实用骨科杂志，2006，12(3)：210-212.

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