医改,向左走还是向右走?
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医疗卫生体制改革一直以来都是大家关注的焦点。
医改在走过了20个年头后，又一次站在了十字路口上，医改……
关于医疗卫生体制的改革，一直以来都是社会上和学术界关注的焦点问题。不仅仅是因为它关系到人们的切身利益，更重要的是因为医疗卫生体制改革漏洞百出、问题丛生。2005年备受关注的哈尔滨天价医药费事件再一次给人们敲响了警钟，这是一项“中国之最”：一位老人在哈尔滨医科大附属二院住院67天，住院费用139.7万元，平均每天2万多元。而病人家属又在医生建议下，自己花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达550万元。但几百万元的花费并没能挽回老人的生命，8月6日，老人因抢救无效在医院病逝。用550万元“买”来中国目前“最昂贵的死亡”，这不仅在中国令人感到汗颜，即使在发达国家也是罕见的。该事件再一次将中国医疗卫生体制改革推上了风口浪尖。
医疗卫生体制改革存在的问题
1.药价虚高，药品流通领域改革缺乏深度
关于药价虚高问题，首当其冲的应该是药品流通体制。我国目前的药品流通体制很不完善，药品流通市场秩序混乱，流通环节过多。一般而言，药品销售不招标进入医院要经过8个环节：厂商―总经销―各大区或省级―地市级―医药批发公司销售商―院主管领导―药剂主任―医生―统计药方人员―消费者；进入零售药店也有7个环节：厂商―总经销―各大区或省级―地市级―医药批发公司销售商―进场(缴进场费)―配送中心―进店―消费者。而国外一般是2到3个环节。根据药品监督局专家的估计，药品流通环节的费用至少占到药品成本的70%以上。这种流通体制导致了严重的后果。首先，药品的大部分利润被经销商所占有，大部分药厂缺乏足够的资金投入而不愿进行新产品的研发，这种行为的结果是我国新产品的上市要比国外晚15年，严重的制约了药品技术的发展。其次，由于流通环节过多，层层加价的结果导致药价虚高，患者买不起药，使得百姓“看病贵”。如：卫生部第三次卫生服务调查的数据显示，群众患病时，有48.9%的人应就诊而不去就诊，有29.6%的人应住院而不住院，这最终损害了患者的利益。第三，流通环节的增多还容易产生不正之风。厂家为了使自己的药品顺利的销售出去，不得不利用各种手段来促销自己的产品，使得药品回扣问题、隐易和暗箱操作问题始终得不到解决。
2.医疗资源在地区之间配置不合理
现实情况是，我国医疗资源的分布极不平衡，特别是医疗条件比较好和医疗水平比较高的医院，基本上都位于中心城市。“目前全国80％的医疗资源集中在大城市，其中的30％又集中在大医院。” 而农村依然呈现缺医少药的局面，这就不可避免地造成了许多疑难杂症也只有到这些大医院才可能治疗的现状。这种现状同时也引发了一系列相关问题，如医院门前“号贩子”屡打不绝、患者长时间排队等等。这些问题导致了老百姓“看病难”。
3.以药养医
医药不分，垄断患者购药的自由选择权。中国没有实行医药分业管理，医疗机构基本垄断着药品分销的终端市场，在全国药品销售总额中，通过医院销售的药品占80%以上，而发达国家的医疗费用中药费比例一般仅为3%。医院是我国药品销售的主流市场，没有竞争，在药品销售过程中具有强势垄断地位，形成了医院以及医院相关环节的利益团体在药品销售过程中的不可撼动的“话语权”。患者看完病拿着医生开出的处方，由于种种限制因素(如有的药品社会药房没有销售、医院的密码处方等)，不得不在医院药房购药，基本上是医院卖什么价格患者只有接受的份，没有其他选择余地。作为患者救命要紧，药品价格再贵也只能吃闷亏。在医院医疗收入中，药费收入的比重平均达到60%以上，少数中、小医院高达70-80%，而世界发达国家只占5-20%，大部分发展中国家也只占15-40%。医疗费用的过快增长，给国家和企事业单位和职工都造成了很大的负担，特别是导致低收入人群的医疗消费变成了沉重的家庭负担。
4.保障弱、轻预防
保障方面：我国的医疗覆盖面低，卫生部第三次卫生服务调查显示，目前50%以上的城市人口、87%以上的农村人口无任何医疗保障，大部分的人都被挡在了门口之外，医疗保障程度相当薄弱。
预防方面：大量的公共卫生服务部分（如妇幼保健院、疾病预防控制中心等），属于公共产品，本应由政府负责，而目前的情况是政府的投入越来越少。如：从1982年到2002年，政府筹资占卫生总费用的比重由38.86%下降到15.69%，家庭筹资却从21.65%上升到57.72%。体现出我国医疗卫生事业出现高度市场化倾向，但即使是在美国那种高度市场化的国家，政府卫生支出也占到整个社会医疗卫生支出的45.6%（2003年）。与我国经济发展水平相近国家相比，泰国政府卫生投入占全部卫生费用的56.3%（2000年），墨西哥占33%（2002年），都大大高于我国水平。这样的结果是，许多在改革开放前已被控制的传染病、地方病开始死灰复燃，目前全国结核病患者人数450万，仅次于印度，居世界第二位。政府的预防工作做的完全不够。
医疗卫生体制改革的思路
1.解决医改的核心问题在于正确定位
改革开放之初，在全国搞市场经济的大背景下，人们似乎陷入了这样一个误区：人们期望市场可以解决中国所有的问题。似乎健康保险这样一个“大包袱”，只要甩向市场便可万事大吉。但医疗机构不同于一般的企业，它是个信息高度不对称的行业，医生掌握着“专业知识”以及由于这种专业知识形成的特殊权力，消费者在信息和权利上处于绝对劣势，而市场只有在信息对称的情况下才能达到最好效果。因而，笔者认为医疗机构不能完全市场化。如果市场化，就必然会导致医疗服务“救死扶伤”的职业宗旨受到市场经济“等价交换”价值理念的挑战。医疗机构就会为了生存而追逐利润，其结果就是，患者个人负担的医疗费用迅速增加，看病难、看不起病的人群迅速扩大。卫生部部长高强也强调：“要采取政府主导和市场机制相结合，发挥政府、社会多方面积极性，共同发展医疗事业。”因此，政府应在医疗卫生领域扬帆掌舵。如：澳门特区政府非常重视基层卫生事业的发展，为保证社区卫生机构更好地提供服务，体现公益性，其所有工作经费全部由政府财政予以保证，社区卫生机构的医生、护士、管理人员均按政府公务员管理，享受较高的福利待遇，澳门特区的居民基本不存在无钱就医的问题。所以医疗服务事业的目标仍是以公益性为主，相当数量的医疗卫生服务项目具有公共产品的性质，在发达国家或地区都是由公共财政承担的，并非由市场化手段去调节。实践证明，市场能解决效率，但难以解决公平。
2.改革药品流通体制，降低药品价格
目前药品流通体制存在的问题是显而易见的，流通层次复杂、环节多，流通费用高，效益低下，导致了药品价格虚高，因此，必须建立一种符合经济运行规律的、少环节、低费用、高效益的药品流通体制。一是要大力调整药品流通格局，减少流通环节，降低流通成本。二是改变药品销售模式，积极发展零售药店。现阶段，我国零售药店药品销售只占整个药品销售的10%，大量的药品是通过医疗机构销售给患者的，而医疗机构在销售药品过程中，又具有不向国家缴纳税金的特权，使得医疗机构在药品销售环节中缺少竞争对手。而在西方发达国家比如美国，这一状况恰恰相反，约有七成药品是通过零售药店销售，进入消费领域的。因此，我们要进一步采取切实可行的措施，大力发展药品零售业，促进零售企业实行连锁经营，扩大零售药店在药品消费中所占的比重，破除医疗机构在药品销售环节中的垄断地位，规范药品经营行为。
3.推行医药分离。
只有医药分开，才能在药品流通领域引入竞争机制；才能充分体现竞争机制带来的市场规范；才能在市场竞争中降低药价，提高服务质量，给消费者带来真正的实惠。目前应当进一步加快医疗机构产权制度改革，积极推行产权主体多元化，改变盈利性医疗机构和非盈利性医疗机构的结构，大力发展盈利性医疗机构。同时，为切断医疗机构和药品销售之间直接经济利益关系，在规范财政补偿方式和调整医疗服务价格的基础上，将医院门诊药房改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。只有这样，才能从体制上根本解决药价虚高问题。
4.医疗改革应实行“分层管理”
我国医疗卫生体制应该包括以下三个层次：第一层次公共卫生领域，应以政府为主导，做好预防工作。加大对公共卫生设施、预防设备、防治工具等方面的投资力度，确保公共卫生工作经费和人头费足额发放到位；加快各地妇儿保健、疾病控制机构的建设步伐。依法建立起一套长期有效的公共卫生安全应急体系。第二层次是基本医疗领域，这是医疗改革的重点，应该加强对基本医疗定点机构的监督。第三层次是高层次的医疗保险，可以通过商业保险、补充保险来解决。真正达到病有所医。
医疗改革受到的争议非常之多，但评论一项改革是否成功，不能只看大家的呼声。医改确实存在很多问题，但客观地讲，自改革开放以来，我国医疗卫生事业还是有了长足进步，发生了巨大变化。第一，改变了缺医少药，医疗服务供不应求的局面。第二，医疗水平有了很大提高。第三，城乡居民的健康水平有了很大改善。医改的道路是曲折的，但我们同时又有理由相信其前途是光明的，让我们拭目以待。