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1967年,Favaloro首次成功的开展冠状动脉旁路移植术。30多年的临床实践证明,冠状动脉旁路移植术能有效的缓解或解除患者心绞痛症状,改善心肌供血,避免心肌梗死的发生,提高生活质量和延长寿命,已是公认的治疗冠心病心肌缺血最有效的方法[1]。我院自2002年7月-2005年12月行冠状动脉搭桥术83例。其中男56例,女27例。年龄43-76岁,平均年龄62.5岁。其中体外循环下手术25例,非体外循环下手术58例。术后病人大部分恢复良好,跟踪随访生活质量提高,无心绞痛发作。现将护理体会总结如下:
心外科护士了解冠心病人的确切病情是做好围术期(术中、术后)护理工作的最实际,最重要的基础[2]。
1 术前护理
1.1注重健康宣教、实施整体护理,建立护理病历,与病人共同制定相应的护理措施。向病人讲解疾病的相关知识。
1.2增加营养
根据身高体重计算每日所需热量,制定营养食谱,以利术后恢复。应控制肥胖病人热量摄入,控制体重,以减轻心肌耗氧量。
1.3 控制心率、血压
术前最佳心率在60次/分左右,血压130/85mmHg以下。
1.4旁路供材的保护
大隐静脉将用做旁路材料,术前避免损伤和炎性反应,禁忌下肢静脉注射。
1.5做好术前准备
1.5.1皮肤
备皮范围前胸至双侧腋后线,上起颌下,下至双足,剃净汗毛避免损伤皮肤。术前晚沐浴、更衣、更换床单元。紫外线房间消毒1小时。
1.5.2肠道
术前一日晚饭后7-8点给予甘油灌肠;禁食、禁饮6-8小时,防止术后腹胀及减少术后内源性感染的机会。
1.5.3 呼吸道
1.5.3.1保持室内空气清新,预防、控制呼吸道感染。术前氧气吸入,每日3次,每次lh,改善心肌缺氧状态。训练病人掌握腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽的方法,鼓励病人吹气球、练习憋气达45秒以上,锻炼肺功能。
1.5.3.2禁烟至少1个月,保持口腔卫生。
1.5.4训练病人床上排便。
1.5.5做好心理护理,稳定病人情绪,保证病人充分休息。在执行护理过程中进行有效的心理疏导,减少患者的恐惧,以便更好配合。
2术后护理
2.1循环系统的监测
2.1.1体温
呼吸机辅助呼吸时每小时测量肛温一次。肛温应控制在38摄氏度以下。
2.1.2 血压
术后应创动脉血压24小时监测。平均动脉压应保持在70-80mmHg。血压过低可影响脑、肾血流量和移植血管的通畅;血压过高可引起出血、吻合口破裂[2]。
2.1.3 中心静脉压
保持在8-12cmH2O,防止低容量性低心排。密切观察外周循环及术侧下肢血液供应情况。
2.1.4 密切观察心率、心律的变化。持续心电监测。发现影响血压的严重心律失常迅速通知医师处理。
2.1.5为确保冠状动脉灌注,防止冠状动脉痉挛,术后早期使用硝酸甘油,血压平稳后逐渐减量至停用。
2.2呼吸系统护理
2.2.1注意观察患者有无烦躁或表情淡漠等脑缺氧征象。保持血氧饱和度97%以上。根据血气分析结果动态调整呼吸机参数。
2.2.2吸痰时要注意观察痰液的色、质、量,每次吸痰时间不宜超过15秒,注意无菌操作。每次吸痰前后膨肺,向气管插管内打入气管内滴药2-3ml;呼吸机辅助呼吸时加湿器湿化呼吸道,防止粘膜干燥、充血、分泌物粘稠结痂。
2.2.3制定肺部锻炼计划,每2h翻身、拍背一次。每小时鼓励病人有效咳嗽、做深呼吸各10次。咳嗽时压住胸部伤口,以减轻病人疼痛。
2.3 引流管的护理
心纵引流管长度适宜,确保引流通畅,防止血块堵塞;并观察引流液的性质、量,如引流液每小时大于100ml,持续达3h,色鲜红,可能有活动性出血,应及时报告医生。
2.4 泌尿系统
观察尿量及尿色,每小时应大于30ml。当尿量减少至每小时20ml持续2h以上,应用利尿剂无效,应警惕急性肾衰的发生;若尿色为血红蛋白尿者,应用碱性药物碱化尿液并利尿,防止酸性血红蛋白阻塞肾小管。每日2次用0.1%新洁尔灭擦洗会阴。
2.5有效止痛
切口疼痛影响呼吸的深度和幅度,不利于肺扩张,影响患者休息,增加体力消耗。术后适当给予止痛剂,以减少患者痛苦,有利康复。
2.5 抗凝治疗
术后口服肠溶阿斯匹林或华法林防止血栓形成,维持旁路血管通畅。术后第2天开始,坚持终生治疗。注意观察各器官有无出血,并指导病人掌握观察的方法。
2.6 基础护理
鼓励病人自己刷牙、漱口、饮水、正常进食、翻身、活动双下肢。护士一般不帮助病人完成各项生活护理,只是督促、鼓励、指导病人自己完成,促使病人早日康复。
2.7饮食护理
术后给予高蛋白、高维生素、高纤维素饮食。保持大便通畅。教育患者不可用力排便。指导患者坚持低盐、低糖、低脂饮食,戒烟酒。
2.8 术后康复护理
制定个体详细的训练计划:轮流抬高、活动下肢,促进静脉回流,预防深静脉栓塞。鼓励患者早期活动。一般术后第一天可床上坐位,术后第二天即可坐于床边活动下肢。第三天可下床活动,活动时维持心率在60-90次/分,血氧饱和度为96へ99%。坐位时要抬高取血管肢体。活动要注意循序渐进。
参考文献
[1] 郭加强.冠心病的治疗.《心脏外科护理学》,2003,2p653
[2] 沈小杰.11例冠状动脉旁路移植围手术期的护理.[J].实用护理杂志,2001,17(6):34