直视微创胆囊切除术后迟发性胆囊动脉假性动脉瘤破裂出血1例分析

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【关键词】 直视微创胆囊切除术/并发症；假性动脉瘤/诊断；预防

直视微创胆囊切除术是借助于特殊的光源和器械，在直视下通过腹壁微小切口（2.5-3.5cm ），在腹腔内形成一个照明和暴露的操作空间，按照一定的操作规范，对胆囊管、胆囊血管、胆囊床进行微创分离和处理的一种胆囊切除术。王鹏等[1] 首先在国内开始了该项技术的研究。因其创伤小，痛苦小，所以众多基层医院先后开展了此项技术，并取得较为满意的疗效，但对该手术产生并发症的报道并不多见。2004年至2010年，我院施行直视微创胆囊切除术2100例，术后发生胆囊动脉假性动脉瘤破裂出血 1 例，发生率0.048%。现报道如下。

1 病历摘要

女,40 岁。因慢性胆囊炎并胆囊增大、胆囊息肉入院行直视微创胆囊切除术。术后40天因上腹隐痛返院复查，B超示胆囊区未探及胆囊声像，余无异常。抗炎治疗后症状缓解。术后140天因上腹部反复隐痛伴皮肤巩膜黄染10余天，加剧伴解黑便3天再次入院。查体：T37.4 ℃, P84次/min , R20次/ min, BP125/70mmHg ,急性痛苦病容，皮肤巩膜轻度黄染,腹平软,剑下及右肋下压痛,移动性浊音（-）。血常规示：WBC15.6×109/L,Hb104g/L,PLT129×109/L。肝功能示:AST192U/L, ALT318U/L , TBIL42μmol/ L ,DBIL29.6μmol/ L 。MRI示肝固有动脉分支巨大动脉瘤并附壁血栓形成；胆道高位梗阻。彩色多谱勒超声提示：右上腹、肝下囊性包块声像图，考虑动脉瘤，来源不详，建议DSA。入院第四天在放射科等候行DSA时，突发晕倒，呼之不应，测BP 60/30mmHg ,P110次/ min，考虑为假性动脉瘤突发破裂致失血性休克。

现场急救处理后送手术室行剖腹探查。术中见腹腔内有3500ml血性液体和血块，肝十二指肠韧带、胆囊床可及16×12cm2包块，搏动感，十二指肠形成动脉瘤侧壁，瘤体前缘左侧活动出血，手指粗血液涌出。胆囊动脉1枚钛夹已滑脱，活动性出血。行胆囊动脉假性动脉瘤切除，胆囊动脉缝扎。术后诊断：胆囊切除术后胆囊动脉假性动脉瘤破裂出血并休克。

2 讨论

此例直视微创胆囊切除术后140余天出现腹腔内出血，出血出现时间较晚，临床极为罕见。出血的原因为直视微创胆囊切除术后胆囊动脉残端假性动脉瘤形成并破裂。在术后40天返院复查时B 超检查示胆囊区无异常声像。术后140天入院时彩色多谱勒超声检查于肝下所见囊性包块即为假性动脉瘤。因随出血的增加,瘤体逐渐增大,上腹疼痛加剧，并于肝门部压迫肝外胆管,引致梗阻性黄疸表现。因合并胆道出血，表现为解黑便，而后期假性动脉瘤自发破裂出血引起腹腔内大出血，迅速出现失血性休克，危及生命。

由于假性动脉瘤的上述临床表现均缺乏特异性，加之相当多的临床医师对本病缺乏深入了解，警惕性不够，因此，诊断相对困难，较易误诊、漏诊。辅助检查在本病的诊断中具有重要的临床价值。B超常示胆囊窝处的囊性积液，容易与常见的术后胆囊窝渗血或胆汁积聚相混淆，一般很难做出正确诊断。而彩色多普勒超声可以发现液性暗区中持续搏动的血流信号具有较高的诊断价值［2］。因此，对既往有直视微创胆囊切除手术史的患者，出现右上腹疼痛、上消化道出血、黄疸等症状，B超发现胆囊窝处与钛夹紧贴的囊状液性暗区时应考虑到假性动脉瘤可能。彩色多普勒超声可能提示正确诊断。需要注意的是，在诊断不明确的情况下，切不可贸然穿刺，否则可造成瘤体破裂而致急性腹腔内大出血，使治疗陷入被动。文献中已有类似教训，应引起重视［3］。

假性动脉瘤是动脉血管损伤后的产物，因此，选择性肝动脉造影是确诊的最可靠手段。选择性血管造影可直接清楚地显示假性动脉瘤的部位、形态、大小及其供血来源等，是诊断假性动脉瘤的金标准［4］。主要表现为造影剂外溢后形成的边界较清楚、消散慢的类圆形阴影，一般位于胆囊动脉残端或肝右动脉起始部，常紧邻钛夹。

假性动脉瘤的形成机制虽不完全明了，但可以肯定其形成的主要原因是医源性损伤。直视微创胆囊切除术是“孔洞外科”手术，术野显露仍较局限，手术主要依靠微创手术器械和手术操作程序与技巧完成[5]。预防假性动脉瘤应注意：1、术者应有一定的胆道外科手术经验，熟悉正常的解剖及其变异，提高操作技巧，规范化操作，尽量减少损伤。2、术前要严格的选择病例，并重视每一例手术操作，切忌草率粗暴。3、术中要慎用单极电刀，警惕热损伤效应。4、入腹后遇有复杂情况应知难而退，延长手术切口，暴露充分。

参考文献

[1] 王鹏，孙朝英、田学军，等.直视微创无痛胆道手术的研究（附322例报告）.中华实用医学,2002，4（1）,24-28.

[2] Halbe S,Ahmed NJ,Sundar K,et al.Pseudoaneurysm in gallbladder fossa following laparoscopic cholecystectomy［Ｊ］.Indian J Gastroenteral, 1999,18:122.

[3] 黄辉，宋根达，张纯俊，等.腹腔镜胆囊切除术致胆囊假性动脉瘤3例报告［Ｊ］.中国实用外科杂志，2001，21（10）：629-630.

[4] 游箭，牟玮，陈伟，等.假性动脉瘤的影像诊断及介入治疗［Ｊ］.第三军医大学学报，2002，24（6）：648-650.

[5] 汤浪崖，陈浩，罗宏宇，直视微创胆囊切除术50例报告，中国微创外科杂志，2004.4（5）：71-75

作者简介：

范力，男，（1974-），云南宜良县人,医学本科,主治医师,医务科长，研究方向：医务管理工作.