循证医学基础上的临床教学模式与策略
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摘要：现代医学模式是在经验医学的基础上强调循证医学。循证医学（EBM）成为临床领域迅速兴起的一种新趋势，并推动了21世纪临床医学的发展变革。循证医学教育是循证医学在普及中向医学教育领域发展而形成的。循证医学教育已是现代医学教育的核心理念。因此本文对循证医学基础上的教学模式与策略做出分析。
循证医学作为一种新的医疗教学模式引入临床教学医院的临床医生的继续教育中，对临床医生的诊疗实践划定了新的标准和方向，但也给长期以经验医学为指导并采取行动的临床医生带来了困惑和迷茫，尤其是临床教学医院的临床医生如何在加强自身的循证医学知识和技能的同时做好医院的教学工作，是一个新的研究方向。因此，本文对循证医学基础上的教学模式与策略做出分析。
一，基于问题的教学模式
提高循证医学教育的有效性是解决EBM在医学教育方面问题的根本所在。应该逐步培养医师在接受教育过程中的角色意识，充分发挥他们的主观能动性。而且，在临床实践中，每天都会面临许多有关疾病诊断、治疗和预后的问题，而问题的解决常常是通过被动接受同事或上级医生提供的知识和信息，或从教科书上查寻答案，以这种被动方式获得知识虽然方便，却可能不可靠或已过时。讲课、查房、专科病例讨论以及大查房是实习生、进修生和各级临床医师接受继续教育的主要形式之一，但多数仍是采用灌输式的方法。而采用以问题为基础的教育模式，变被动为主动，可以充分调动学习的主动性和积极性以解决临床实际问题。以问题为基础的教学模式为：根据病人的病史、体征、检查结果提出需要的问题（有关疾病诊断、治疗、预后、预防的问题）——尽根据提出的问题，查寻现有的最好的临床研究证据——尽评价研究证据的真实性、临床重要性——尽结合病人的具体情况和临床专业知识，将现有的最好研究证据应用于自己主管的病人的诊断、治疗决策中。
在整个教育的过程中，不是由教师或上级医师准备病例和查寻资料，而是由主管病人的医师报告在医疗实践中遇到的疑难病例、提出需要解决的问题、提供查寻的最新研究证据，大家一起讨论、评价研究证据的真实性，最后结合主管的病例制定诊断、治疗决策。教师或上级医师的作用在于指导各级医师采用正确的检索策略和途径系统，全面地查寻研究证据，正确评价文献的真实性和临床价值，如何将文献的结果与具体病人的病情相结合以解决临床实际问题。
二，教学策略
临床医生接受循证医学教育，除了一般的理论学习和专家讲授外，必须与日常的临床实践紧密关联，否则让人感觉只是学术上的海市屡楼，可望而不可及。为此，在循证医学教育的教学中，我们主要采取下列学习和教学方式：
1，诊疗演示法（也即情景教学）
诊疗演示法，就是教学医师为学生演示诊断一个病人的全过程。演示中，教师不断提出各种问题让接受培训的医师参与诊疗。通过这种模拟诊疗的情景教学，学生很快就体会到掌握病人信息（证据）的重要性，并学习面对不同主诉的病人，选择哪些临床检查、鉴别诊断的思路、诊断的依据、治疗的原则和经验等。
2，查房
查房是循证医学教育的一个重要教学策略。查房应根据需要采取不同的形式，以提高诊疗效果。主要有这样几种形式。一种是床边查房：主要是为了获得病情的第一手资料，随时更改治疗方案，观察病情，记录好病程演进。床边查房也可以适当地做一些有针对性的教学工作，但不宜占时间太多，否则将冲淡诊断治疗工作。第二种是小教室查房：这是结合临床病例，以讨论的形式进行查房。这是医学教育中一个很好的培养方式。第三种是临床病理讨论会议，这种讨论方式实则是一种“考问”，最后公布结果。
查房的运行一般有这样几个步骤：第一步：病史的询问。首先由负责的住院医师简单精练地汇报病史。在这里，医生不是“记录员”，而像律师或侦探那样，一丝不苟，特别是在床边查房时要弄清楚病的开始和过程。第二步：体检。体检时全身与局部要并重，不可精减或忽视一些检查步骤。第三步：辅助诊断方法。如化验、X线检查等，要使用恰当，既按照常规进行，也要有针对性。第四步：初步意见和尚待解决的问题。这是病史、体检、诊断方法使用后的综合探索的一个初步结论。它可以有几个可能性，这就需要进一步深入探索，用排除方式，必要时用入侵方法，如组织学等，做出最终结论。这些步骤都应在查房时做出必要的指导，也是查房时运行过程必须达到的目的。
除床边的常规查房外，还可以有各种不同的方法来进行。当然，不同学科有其不同特点。查房与病例讨论会相结合：这种往往是在一个教室内进行。在一定时间内，安排一定数量的病例，先由住院医师或负责该病人床位的医师报告病史、检查、实验室检查、X线片等情况，也可请病人来教室或连床一起推进教室，使参加查房医师对病人有一个感性认识，需要时还可进一步检查，甚至询问病史。病人离开后，大家畅所欲言，相互讨论争辩，最后由主任医师或教学医师总结，做出诊断结论，提出诊疗意见。
此外，查房与考问相结合：这是一种以对答方式进行的查房，既是启发性提问，又是被问者用学的知识与临床工作结合而答问。例如在读片灯上布满了所属病人的有关X线片，请医师讲解。在讲解的过程中，可提出问题。负责医师如果对回答不满意，可请另一个医师补充。这种问答式的查房，迫使医师在查房前要有充分的准备。查房与讲学相结合：在介绍病例后，可请教学医师或专家学者进行分析和探讨。可辅以幻灯片、投影仪、录相、甚至电影片段，夹杂在发言中。例如教师或专家讲到关节镜检查时，可放几段关节镜的镜头；在进行手术描述时，可放几段重点手术步骤录相或电影：有时为了讲解清楚，可借幻灯或投影仪来理顺自己的观点，提高讲学效果。查房与专题讲座相结合：查房前应让主持讲座者了解诊断，但不一定明确其治疗方法，有利于结合临床特性，介绍治疗方法。在病房内简单地探望病人，或做一些必要的检查后，提出几个关键性的问题，集中至教室讨论，做出总结。查房是医学教育特别是临床医生继续教育的一个重要环节和教学策略，可以和其他方法结合起来，形成一个继续教育和自我教育的系统。
参考文献
【1】王锦帆，循证医学教育的实践探索【J】，中国高等医学教育
【2】马根山，循证医学对临床教学的影响【J】，南京医科大学学报（社会科学版）