如何实施急诊气管插管

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【关键词】 急诊； 气管插管

中图分类号 R605.97 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）11-0154-03

气管插管术是急诊呼吸道管理中应用最广泛、最有效、最快捷的手段之一，它可以保证患者呼吸道通畅，保证充分供氧，在危重患者抢救、复苏及治疗中发挥重要作用。快速有效的建立人工通气是急诊心肺复苏成功的关键，医院内最快、最有效、最可靠的人工通气方法是行气管插管机械通气，其为紧急建立人工气道的首选方法[1]。然而，由于患者病情不同，个体差异大，气管插管前医疗器械准备不充分，对气道的评估不到位等因素，插管困难的现象不少见。为了进一步提高急诊患者气管插管的成功率，近年来国内外学者对气管插管的方法和应用进行了大量的探索，本文现综述如下。

1 气管插管前物品的准备和检查

张建鹏等[2]选择162例呼吸循环衰竭的患者随机分为紧急气管插管组和心跳呼吸停止后插管组，对比研究后两组的复苏成功率分别为91.46%和23.75%。，争分夺秒的、快速有效的建立人工气道是提高抢救成功率的关键，所以气管插管前物品的日常的准备和检查尤为重要，要专人负责维护，一旦缺漏要及时补充。

1.1 各种型号的气管导管的准备及检查

急诊科的患者复杂，各个年龄段的患者都有，所以要备齐各型号的一次性气管导管，如长度为30 cm、外径为7.5～9.0 mm为成年男性使用，成年女性气管导管外径为7.0～8.0 mm。Dullenkopf等[3]（2005）观察了500例0～16岁患儿的气管导管选择情况，提出气管导管的推荐尺寸：3 kg）3.0 mm，1～2岁3.5 mm，2～4岁4.0 mm，4～6岁4.5 mm，6～8岁5.0 mm，8～10岁5.5 mm，10～12岁6.0 mm，12～14岁6.5 mm，14～16岁7.0 mm。以上气管导管至少准备1～2条，另外还要备有一条富有可塑性的金属制成的导蕊用以气管导管塑型用。

1.2 检查喉镜和简易呼吸囊

气管插管有传统的麻醉咽喉镜下气管插管、逆行引导气管插管、纤维支气管镜插管及直视光导芯引导下气管插管等，作为基层的医院笔者这里主要讨论传统的麻醉咽喉镜下气管插管，检查麻醉咽喉镜要注意以下几点：（1）电珠射光是否集中，并应射在窥视片头端的中部；（2）电源接触要良好，照射时，任意摆动窥视片不得有忽亮忽暗的现象；（3）保证电池电压在25 V，电流为250～300 mA，如电源不足要及时更换电池；（4）检查电筒管和电筒盖装卸就方便，旋合要牢固，不得有卡住或自动脱落现象。简易呼吸气囊主要有球囊、储气袋、连接管、呼气阀、安全阀、氧气连接管、面罩及玻璃接头组成。要定期检测简易呼吸气囊性能，配件的齐备、完好：呼气阀、氧气连接管、储气袋、PEEP装置、压国保险装置。发现功能不全或配件不齐要立即跟进处理。简易呼吸气囊使用后要清洁污染物，75%酒精消毒呼气阀接口，气体消毒气囊。呼吸面罩、活瓣用含氯消毒剂浸泡30 min后冲洗凉干，严重污染的要销毁弃去。检查完毕要用塑料套套好简易呼吸气囊存放备用，放于固定位置[4]。

1.3 其他

除以上所说的还要准备和检查以下物品：10 ml注射器（用于套囊充气）、水溶性剂（导管壁）、牙垫与宽胶布（用于外固定导管）、开口器、止血钳、压舌板、、吸引器及吸痰管（随时可启动）、氧气、呼吸机、心电监护仪、听诊器等。在这里，有必要提一下吸引器，分为电动负压吸引器、手动负压吸引器及中心负压吸引三种（根据临床患者实际情况调整负压成人100～200 mm Hg，儿童50 mm Hg，1 kPa=7.5 mm Hg）。在施行气管插管时，患者口咽部经常有较多的分泌物，如不及时予以清除，不但不能充分的暴露声门，还有可能引起患者误吸甚至窒息，这样会影响到快速，及时的进行急诊气管插管。所以日常的准备和检查是很有必要的[5]。

2 气管插管的实施

以上物经过日常的准备和检查后予以备用，可以随时应付需要进行紧急急诊气管插管的患者。对有可能要实施急诊气管插管的患者应遵循的步骤如下。

2.1 判断是否有急诊气管插管的适应证及注意事项

该患者是否有急诊气管插管的适应证，从以下5点评估做出判断：（1）呼吸道保护是否存在及检查气道是否通畅；（2）氧合和通气是否充分；（3）评估转归是否会导致上述前两项的发生；（4）另外还要权衡实施气管插管的利弊；（5）如果对气管插管存在疑虑，那么可以先实施气管插管，待病情平稳后再予以拔除。值得注意的是：（1）一般来说不能维持正常气道的患者往往也不能保护气道，气道通畅且潮气量满意者也可能丧失气道保护而导致误吸；（2）人工气道如口咽通气道和鼻咽通气道是不能提供有效的气道保护的，它们只能作为一种过渡性的措施；（3）对需要心肺脑复苏者，也应先控制气道，除非进行电除颤；（4）呕吐反射及吞咽反射在评估气道保护能力方面应更为可靠，因为它们可以减少误吸的危险，在气道保护中的作用是肯定的[6]。

2.2 经口气管插管的方法

如果做出了气管插管的决定，接下来就是选择插管的方法，经口明视气管插管、经鼻气管插管及纤支镜辅助气管插管是三种常用的清醒气管插管技术。经鼻气管插管常运用于拥有自主呼吸的患者，并且要有较好的气道环境，即无气道异物及梗阻以及无解剖变异和明显创伤，在咬肌紧张未使用肌松药患者或牙关紧闭的危重患者中较适用这一方法。经鼻气管插管曾一度广泛应用于急诊气管插管，但它的弊端也慢慢显现出来，Ropppolo等[7]临床研究发现经鼻气管插管相对于现有的其他插管技术在耗时及成功率方面均不占优势，而且存在较多的并发症不适于急救。在纤支镜下辅助气管插管常运用于困难气道患者，它的适应证包括存在生理解剖变异、预期的困难气道、多次插管失败但尚能维持通气、颈椎有制动要求等。不能否认纤支镜下辅助气管插管把气道管理技术发展到了一个新的高度，它的成功率可达75%～100%。但由于设备较昂贵而且纤支镜引导下气管插管一般应用于麻醉、重症监护室及非紧急状态的患者，所以急诊行纤支镜引导下气管插管的报道并不多见，所以在这里主要讨论经口明视下气管插管。

表1 “柠檬”法则

评估方法 简称

视诊从患者外部特征推测通气和插管的难易 L（Look externally）

评估“3-3-2”法则 E（Evaluate the 3-3-2 rule）

Mallampati视野分级（共4级） M（Mallampati）

上呼吸道是否有阻塞 O（Obstruction）

颈部活动的评价 N（Neck mobility）

3.2 困难气管插管的具体处理措施

3.2.1 咽喉气管黏膜表面麻醉 全面完善的咽喉气管黏膜表面麻醉可以提高困难插管的成功率，最常用的是经环甲膜穿刺注药法。适量使用镇静镇痛药，可降低患者警觉性，减弱交感应激反应，有利于心血管功能的稳定。同时通过细导管直接对准声门口喷洒局麻药，这样也可以明显提高困难气管插管的成功率。

3.2.2 改变导管塑型 周辉[12]报告，将气管导管前端3 cm处塑形成L型（成角90°），来处理困难插管，与传统“鱼钩”状气管导管塑型方法相比，在一次性插管成功率方面提高20%～30%。而熊源长等[13]通过50例困难插管患者对比观察发现，将气管导管塑形成S形经口气管插管，在意外出现困难气道情况时，其一次性成功率及总插管时间均优于传统使用的J形（鱼钩状）气管导管。

3.2.3 改变气管导管斜口方向 目前较多术者在操作时气管导管斜口方向常向上。康定坤等[14]使用斜口方向右对准声门裂进行气管插管与常规插管导管斜口方向常向上对比，观察发现，此方法有明显的视野开阔等优点，更利于插管成功。

3.2.4 改变喉镜进入位置 进行气管插管时，常规是喉镜沿右侧口角进入，并移至口腔正中位后向会厌谷推进，唐耿志等[15]报告将喉镜从左侧口角上下磨牙间置入，并沿左侧舌体扁桃体沟滑至会厌谷显露声门裂，临床观察发现此方法能明显改善喉头暴露视野，降低困难气管插管的难度，提高插管成功率，是一种简单方便的声门暴露的新途径，值得尝试。

3.2.5 双管法 即将误入食管的气管导管保留在食管内，气囊充气，用另一根气管导管顺第一根导管的上方插入，此法简单易行，关键是无需特别的插管技巧和特殊的器械辅助，在急诊困难气管插管时，又多了一种可供选择的插管方法[16]。

3.2.6 应用可塑橡胶条 常规气管插管使用的是可弯、有弹性和韧性的软细铜条制作的管芯。袁宝兴等[17]选用可塑橡胶探条用于困难插管76例，认为能提高一次性插管成功率，缩短插管时间。

4 小结

需要实施急诊气管插管的患者都是比较危重的患者，经口明视下气管插管是最确切、最迅速、应用最普遍的气管插管方法，它能快速、有效的建立人工气道，实施急诊气管插管，保证患者的供氧是抢救成功的关键，如何才能迅速成功的气管插管，必须要在气管插管前物品的准备和检查、如何有效的实施气管插管以及沉着应对困难气道的处理等方面顺序进行，这样才能快速、高效、有条不紊的实施好急诊气管插管。

参考文献

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[14]康定坤，于国军，仝平欣.气管导管不同斜口方向对气管插管效果的影响[J].中医正骨，2006，18（8）：24.

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（收稿日期：2013-11-10） （编辑：陈春梅）