胰腺损伤23例早期诊断与治疗

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摘 要 目的:探讨胰腺损伤的早期诊断及治疗方法。方法:回顾性分析例胰腺损伤病人临床资料。结果:闭合性胰腺损伤1例开放性损伤例均合并其他脏器损伤。Ⅰ～Ⅱ级损伤1例;Ⅲ～Ⅳ级损伤9例;Ⅴ级损伤1例。治愈1例死亡例发生术后并发症11例以胰瘘为主。结论:重视胰腺损伤的早期诊断。术中仔细探查根据患者伤情选择合理、安全、个性化的手术方式重视围手术期治疗及术后并发症防治是提高疗效的关键。

关键词 胰腺损伤 早期诊断 治疗

资料与方法

～6年收治胰腺损伤病人例男17例女6例年龄 16～58岁。其中车祸伤1例挤压伤5例钝器击伤例高处坠落伤例开放性锐器伤例。18例病人合并其他部位损伤包括颅脑损伤(1 例)、血气胸(5例)、骨盆骨折(例)、四肢骨折(6例)、脊柱骨折(例)。例病人合并腹部其他脏器损伤包括肝脏(7例)、脾脏(9例)、胃(例)、十二指肠(5例)、小肠(例)、结肠(例)损伤。

临床表现和诊断:例因颅脑损伤意识不清例有腹痛、腹胀;1例出现心率增快、血压下降等休克表现;1例表现腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征;例无腹痛、腹膜刺激征仅表现为腹胀、腹部叩诊鼓音、肠鸣音减弱。例中16例行腹部B型超声检查5例疑为胰腺损伤其余因腹部胀气胰腺显示不清;18例经腹部 CT检查1例术前考虑存在胰腺损伤;例因病情严重未做任何检查即直接送入手术室抢救;例开放性腹部损伤直接由急诊室送入手术治疗。

胰腺损伤分级:按199年美国创伤外科协会(AAST)提出的胰腺损伤分级标准评价胰腺损伤程度。Ⅰ级:小面积挫伤或胰腺表面裂伤而无胰管损伤;Ⅱ级:较大的损伤或裂伤而无胰管损伤;Ⅲ级:远侧胰腺横断伤或裂伤并主胰管损伤;Ⅳ级:近侧胰腺(胰头部)横断伤或裂伤包括壶腹部的裂伤;Ⅴ级:胰头广泛碎裂伤。

AAST分级例数手术方式

Ⅰ级止血和外引流

Ⅱ级9创面止血后单纯引流例缝合修补+引流术7例

Ⅲ级75例行胰头断端缝合胰体尾部切除、脾切除术。1例行保留脾脏的胰体尾切除术例1例行胰体尾空肠Roux-en-Y吻合术均予胰床置管外引流+空肠造瘘

Ⅳ级胰体尾切除、近端缝合闭锁+引流术1例胰腺近端缝扎远端胰空肠 RouX en Y吻合术 1例予多管引流+空肠造瘘

Ⅴ级1胰头清创缝合+引流+十二指肠憩室化术病情严重术中死亡

术后治疗:除术中死亡例外本组1例术后均予静脉营养其中9例结合使用肠内营养。1 例使用抑酸药物、生长抑素、头孢三代抗生素。均予多管引流其中1例给予持续灌洗负压引流。

结 果

本组治愈1例(91.67%)。死亡例(8.%)1例因为多发伤引起的创伤失血性休克、多器官功能衰竭死亡;1例因严重胰瘘合并感染死亡。术后有11例共发生并发症15例次其中胰瘘6例次胰腺假性囊肿形成 例次腹腔内感染例次切口感染例。其余患者均经保守治疗痊愈。

讨 论

胰腺损伤的的诊断主要依赖于:临床症状与体征血、尿淀粉酶及腹腔液淀粉酶测定腹部CT及剖腹探查。所以在接诊腹部外伤病人时应注意以下几点可能存在胰腺损伤:①上中腹部钝性撞击伤、挤压伤上中腹部刀刺伤。②外伤后上腹或中上腹部持续性腹痛尤其是严重的上腹部挤压伤或钝性撞击伤后有剧烈腹痛并伴有后背疼痛者。③上腹部压痛反跳痛等腹膜刺激症明显或逐渐加重。对疑诊者可进行以下辅助检查:动态检测血、尿淀粉酶一般伤后小时血淀粉酶升高伤后8小时尿淀粉酶升高但其升高的程度与术中所见胰腺损伤程度不一定成正比且不具有特异性。但可提醒我们警惕胰腺损伤的存在有一定临床意义。诊断性腹腔穿刺对穿刺液行淀粉酶测定淀粉酶明显升高对胰腺损伤的敏感性为81%～96%。B超检查易受胃肠气体干扰对胰腺损伤诊断率很低。CT扫描对胰腺损伤具有较高的诊断价值本组18例术前行 CT检查8例考虑有胰腺损伤。CT可发现以下直接或间接征象:①胰腺整体结构比例失调胰腺损伤部位肿大组织密度降低CT值约Hu轮廓模糊胰周有炎性渗出对周围组织可见轻度推压移位;②胰腺断裂显示为未被强化组织的分隔低密度线;③胰腺周围血肿或积液左肾筋膜增厚;④合并十二指肠损伤时CT可见外溢气体与造影剂。CT 扫描对诊断胰腺损伤的敏感性和特异性分别是9%和98%但我们体会临床上远没有这么高。即使如此也可能发生漏诊故凡是上腹部外伤和胸腰段脊椎损伤时均应想到有胰腺损伤的可能性。ERCP对胰腺损伤程度估计较为确切但由于其操作较为复杂且耗时较多并不适于作为常规术前评估。凡高度怀疑胰腺损伤者应及早行剖腹探查术本组有8例于术前经B型超声或CT诊断为胰腺损伤余者均于剖腹探查术中明确诊断。胰腺损伤的部位是决定其死亡的重要因素之一胰头部位损伤病死率为%胰体损伤病死率为15%胰尾损伤病死率为%。

术中探查胰腺的指征:闭合性腹部外伤的患者行剖腹探查时应常规探查胰腺。对术中发现下列情况者应仔细探查胰腺:①十二指肠血肿、降段损伤或腹膜后有积气胆汁黄染;②腹腔有积血但未能发现明确出血部位;③横结肠或其系膜损伤肠壁水肿或有血肿;④上腹部腹膜后较大血肿;⑤网膜或肠系膜有脂肪坏死或出现皂化斑;⑥腹腔内淡色血性液体来源不明且其淀粉酶升高者。⑦脾破裂手术病人要常规探察胰体尾部。

胰腺损伤的手术治疗:术中探查胰腺时切开十二指肠外侧腹膜做ocher氏切口连同胰头向内侧游离翻起可检查胰头背侧。切断肝胃韧带或胃血管弓外切断胃结肠韧带可探查胰腺体尾部。发现胰腺损伤后进一步确定有无主胰管损伤以明确胰腺损伤的分级。可通过观察胰腺创面有无清亮胰液溢出或通过将美蓝注入损伤远侧胰腺实质内观察创面有无蓝色液体流出来以判断主胰管有无损伤。

胰腺损伤的处理主要是根据术中探查的结果来决定原则是尽可能保留胰腺的功能清除血肿、坏死组织通畅引流。不同程度的胰腺损伤选择不同的手术治疗方式对预后有着重要的影响。①Ⅰ、Ⅱ级损伤手术清除坏死胰腺组织及血肿仔细检查血肿下方是否有断裂的血管和胰管。若无明显的胰管损伤给予创面彻底缝扎止血胰腺创面可喷用生物蛋白胶以防止胰瘘。胰周放置多根双套管术后持续灌洗、负压引流。切忌缝合修补胰包膜因修补胰包膜后不利于引流。②Ⅲ级损伤如胰头完整可以切除远端胰腺离断面近侧胰管牢固结扎后包埋再用带蒂大网膜覆盖断面。脾脏视情况而定可一并切除但对生命体征平衡、无其他部位严重损伤的患者可考虑保留脾脏。③Ⅳ级损伤缝合近端胰腺裂口结扎主胰管远端胰腺与空肠行捆绑式胰肠吻合术。④Ⅴ级损伤常有十二指肠合并损伤手术处理非常困难。一般主张行胰头断端缝合、十二指肠修补加造口、胰尾空肠 Roux-en-Y吻合术治疗。而胰十二指肠切除术因手术创伤大、术后并发症多故而疗效差应严格掌握适应证。有人认为改良的十二指肠憩室化手术方式更简便实用适合处理此级损伤。

术后处理:术后处理原则为禁食禁水、抑制胰腺外分泌、营养支持、防治感染、预防应激性溃疡、通畅胰周引流。

双套管负压吸引法可有效减少胰腺损伤并发症的发生机会:胰瘘、胰腺假性囊和腹腔感染的发生除手术技术的局限外很重要的一点是传统的腹腔引流方法不能满足胰腺损伤后腹腔引流的需要。我们改进了腹腔引流方法采用双套管负压吸引法取得了明显效果。尤其在并发胰瘘治疗中更体现出其优越性。①持续腹腔灌洗:用生理盐水加抗生素以～滴/分维持冲洗时现配现用。②持续负压吸引:压力不可过大一般应在1mmHg以内以免损伤内脏、组织或血管若有坏死组织脱落、阻塞管腔可用ml盐水冲洗或重新更换内套管。我们总结认为双套管负压吸引法不仅使胰腺损伤后渗漏出的胰液和损伤部位的炎性渗出等几乎被全部、及时地引流出减少了在损伤组织处的积聚和停留避免了胰酶活化和组织消化的机会有助于损伤组织的修复;而且在发生腹腔感染时除引流作用之外还可经双套管用抗生素液体冲洗并有利于坏死组织排出体外和感染控制促进愈合。

早期支持治疗是减少胰腺损伤术后并发症发生的必要措施:完成手术只是创伤病人救治的第一步尤其是严重多发伤病人即使手术成功如果手术后的处理不当有时可能造成功亏一篑的不良后果。因此手术后应根据病人的病情需要给予循环支持、呼吸支持。其中营养支持是治疗胰腺损伤的一个重要手段。术中判断患者需要长时间禁食者应该留置空肠营养管用于术后肠内营养以较好改善患者的营养状况促进恢复。术后早期给予TPN胃肠功能恢复后给予TEN以避免长期TPN导致肠内细菌移位、肠黏膜萎缩等发生。

胰酶分泌抑制剂对防治胰腺外伤后并发症有较好的疗效:临床资料已经证明抑制胰酶分泌的药物尤其是善得定/施他宁对治疗急性胰腺炎有肯定疗效。我们经过对胰腺损伤病人的观察发现善得定/施他宁治疗后腹腔引流液淀粉酶降低迅速对血清淀粉酶水平升高的病人其测定结果亦相似。在1例脾切除术致胰尾损伤的病人中观察到引流液淀粉酶活性高达万余IU使用善得定后引流液淀粉酶活性呈倍数降低引流液量亦迅速减少。现在我们发现使用洛塞克亦有良好的降低引流液量和胰酶活性的作用。因此建议对胰腺损伤病人可常规应用抑制胰腺分泌药物它们不仅可以治疗创伤性胰腺炎还可防治胰瘘和有胃肠道损伤的病人发生肠瘘等并发症。

术后并发症及治疗:胰瘘、假性胰腺囊肿是胰腺损伤术后两大并发症发生率约为%和%。一般认为胰漏与胰腺破损部位小胰管缝合不全胰腺挫伤时胰液引流不畅术后Oddi括约肌痉挛、水肿、胰液胆汁逆流有关。术后要注意引流管要放置足够长时间至少周以上。引流管可行低负压吸引必要时给予冲洗以保持通畅。注意监测引流液淀粉酶。拔管前行CT检查除外胰腺周围积液并根据引流液的量和性质逐步拔除引流管。常规应用抑制胰酶分泌的药物减少胰液分泌。胰瘘发生后一般不需要手术处理只要保持引流通畅和适当的支持治疗一般可在～6个月愈合。长期不愈者6个月后行手术治疗将胰腺坏死组织清除或将瘘管与肠管吻合。本组发生胰漏6例均经保守治愈。形成胰腺假性囊肿者可采用禁食水、抗感染、补液、完全胃肠外营养、抑制胰液分泌等一般治疗。有些假性胰腺囊肿可自行吸收尤其是病史