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新生儿胃肠外营养45例临床运用及分析

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[摘要] 目的:分析胃肠外营养在新生儿中的临床应用及其合并症的探讨。方法:对2006年7月~2010年10月本院新生儿病房的45例接受胃肠外营养的新生儿进行临床观察分析。结果:45例运用静脉营养(PN)的患儿35例体重不同程度增加,5例体重不变,3例体重减轻,1例死于原发病,1例死于PN并发症。结论:严格掌握胃肠外营养的适应证和禁忌证,严密监测,早期发现合并症并及时治疗,全静脉营养(TPN)和部分静脉营养(PPN)仍是重症患儿的重要抢救措施之一。

[关键词] 新生儿;早产儿;胃肠外营养;合并症

[中图分类号] R723 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721(2011)11(c)-180-02

新生儿肠外营养是指当新生儿不能耐受胃肠道喂养时,完全由静脉供给热量、液体蛋白、碳水化合物、脂肪矿物质和维生素等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式,为全静脉营养TPN和部分静脉营养PPN。TPN时未能建立胃肠营养,所有营养物质均从静脉输入,PPN时部分经口喂养,不足部分从静脉输入[1]。新生儿胃肠外营养是危重病儿的救命措施之一,现将45例接受胃肠营养的病例资料报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文研究对象为本院2006年7月~2010年10月新生儿病房的45例患儿,其中,男25例,女20例,早产儿35例,占77.77%,先天消化道畸形1例,体重最小者1 050 g,胎龄最小者30周,其中双胎3例。

1.2 方法

全部危重儿均采用TPN,病情好转后改为部分胃肠道外营养PPN,营养液采用周围静脉途径输入。TPN开始日龄为2~7 d。持续时间为3~14 d,具体方法如下:

1.2.1 液体供给量

见表1[1]。

热卡分配为:碳水化合物占50%,脂肪占35%,氨基酸占15%,当口服热卡为85 kcal/(kg・d)时可停止静脉营养。

1.2.2.1 葡萄糖 <1 000 g早产儿从6~8 mg/(kg・min)开始,1 000~1 500 g从6 mg/(kg・min)开始,足月儿从6~8 mg/(kg・min)开始,并监测血糖,血糖>8 mmo/L常伴有糖尿,并减速至6 mg/(kg・min),仍有糖尿则应持续静滴胰岛素。

1.2.2.2 蛋白质 从0.5 g/(kg・d),每日递增0.5 g/kg,递增至2.5~3.0(g/kg・d),从生后24 h开始使用,值得注意的是氨基酸浓度外周静脉不超过2%,中心静脉不超过3%,且应选择儿科专用氨基酸营养液。此外,早产儿生后1周内常出现动脉导管开放,在保证早期给予氨基酸的同时,还应注意调控液体量。有研究表明,早期蛋白质供给不足可能对早产儿远期神经发育产生不良影响,如导致认知障碍,学习困难、中枢或感觉性神经障碍等[2]。

1.2.2.3 脂肪乳 建议使用脂肪乳中长链混合型脂肪乳,早产儿对脂肪乳的耐受能力比足月儿差,从0.5 g/(kg・d)开始,每日递增0.5~1.0 g/(kg・d),最大量达3 g/(kg・d),生后24 h开始使用,20~24 h均匀输入。

1.2.3 电解质、微量元素及维生素

见表3。

维生素D每日需400 IU,维生素E每日需7 IU,维生素A每日需300~500 μg, 维生素B2每日需0.4~0.6 mg,维生素B6每日需0.1~1.0 mg,维生素C每日需80 mg,泛酸每日需2~5 mg,维生素B12每日需0.3~0.6 mg,叶酸每日需20~80 μg。微量元素每日需要量:锌100~250 μg/kg,铜20~30 μg/kg,碘1.0~1.5 μg/kg,锰2~3 μg/kg等。各种电解质,维生素及微量元素按生理需要配制于静脉营养液中。

2 结果

45例患儿静脉营养时间为1~14 d,35例体重有不同程度增加,平均每天至少增加2.5 g,最多增加30 g。5例体重不变,3例体重减轻,死亡2例,其中1例死于原发病,1例死于PN并发症,双胎1例死亡。

3 讨论

3.1 新生儿静脉营养的适应证及禁忌证

3.1.1适应证

新生儿严重疾病或手术后胃肠需要休息以治疗原发病;极低体重儿不能耐受胃肠道喂养者。

3.1.2 禁忌证

严重败血症,NEC病情稳定后用,代谢性酸中毒未纠正,循环衰竭,肝肾功能不全,血胆红素170~200 μmol/L以上,BUN在12.9 mmol/L以上者, 严重缺氧,不具备监护设备及微量血生化监测技术者。

3.2 新生儿静脉营养的方法

新生儿每生长1 g新组织需热卡3~5 kcal,其途径,①周围静脉,优点:操作简单,安全,全身继发感染少。缺点:难以提供足够热卡,静脉炎发生率高,液体渗漏后易局部坏死。②中心静脉,对时间大于1周或使用高渗液时一般用颈内外静脉,股静脉等。优点:可输高渗液,提供较多热卡和液体,长期滞留不致静脉炎。缺点:操作难,易引起败血症,血管栓塞等并发症。

3.3 监护

测量身长,体重,头围,皮下脂肪等来评估生长发育状况。开始阶段每6~12小时测血糖,血气分析,每天测电解质,尿素氮,达到全量后,代谢稳定后每周查1~2次即可,肝功能,血脂,微量元素应每周1次检测,必要时做凝血及感染的检查。

3.4 合并症

3.4.1 技术性

局部和全身性感染,主要见于中央静脉导管,如严格无菌操作,采用周围静脉可减少此类感染,另外机械性损伤如血栓栓塞、气胸等。

3.4.2 代谢性

①脂肪代谢:高脂血症、血小板功能异常(如出血),长期可引起肺血管栓塞、低氧血症,严重感染如败血症应慎用。②糖代谢:高血糖、酮症酸中毒、脱水、低血糖。③蛋白代谢:高氨血症、酸中毒、氮质血症、肝功能损害等。④胃肠外营养相关性胆汁淤积症PNAC:PNAC成为国内外早产儿胃肠外营养的一个严重并发症已得到共识,定期查肝功能[3]。⑤其他:长期用TPN可发生严重的佝偻病,骨折及微量元素缺乏等。

长期TPN可致胃、小肠、胰腺生长差和使萎缩的近端小肠黏膜双糖酶活性降低。肠道喂养可刺激胃酸分泌,增高血胃泌素和胃动素水平,改善肠道动力学,高血糖素分泌可增加胃肠道的蠕动,刺激胆汁分泌,所以TPN时进食少量的乳类是有益的,建议早产儿1周后给予少量乳类,随着肠道耐受力的增加可诼渐增加奶量[4]。

另外,在休克、心肺复苏后、严重代谢紊乱或电解质紊乱时,不要急于给予肠外营养,而应以纠正内环境紊乱为主,等病情稳定后,方可给予肠外营养。短时内不能进行肠内营养,此时需及时给予肠外营养,该项对疾病恢复有重要作用。笔者认为如能权衡利弊,严格掌握适应证和禁忌证,严密监测,早期发现合并症并及时治疗,TPN与PPN仍是重症患儿的重要抢救措施之一。

[参考文献]

[1] 梁琨.早产/低出生体重儿营养支持[R].2009年新生儿呼吸与危重病学习班资料(内部资料),2009,11:1-10.

[2] 富建化.早产儿营养支持新认识[J].中国实用儿科杂志,2011,26(3):176.

[3] 王陈红,施丽萍,吴秀静,等.早产儿PNAC的临床特征[J].中华儿科杂志,2011,49(3):199.

[4] 许植之.新生儿胃肠外营养[J].中国实用儿科杂志,1999,14(5):270.

(收稿日期:2011-08-31)