经腹腔镜胆囊切除的临床探讨及其并发症的预防和治疗
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摘 要 目的：探讨经腹腔镜胆囊切除的可行性及相关处理，避免经腹腔镜行胆囊切除术并发症的发生。方法：分析34例经腹腔镜胆囊切除术病例。结果：34例患者中，胆管损伤1例，胆囊管残端瘘1例，胆囊动脉后支撕脱出血转开腹止血术1例。除2例中转开腹手术外，其余均顺利完成LC手术。结论:严格的术前检查和规范的手术程序可大大减少腹腔镜胆囊切除术的并发症，适应证应遵循个体化原则，成功的关键是具备熟练的镜下操作技巧以及正确的处理方法，必要时果断中转开腹。
关键词 腹腔镜胆囊切除术 手术指征 并发症
1987年Mouret开展了世界上第1例腹腔镜胆囊切除术(LC)，从此LC就成为治疗胆囊良性疾病的首选外科手术方法，胆囊结石和慢性胆囊炎应用腹腔镜切除胆囊在许多医院已成为常规。尽管经腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点，但据大宗病例文献报道，经腹腔镜胆囊切除术的手术并发症仍高于开腹胆囊切除术。鉴于经腹腔镜胆囊切除术并发症，尤其是胆管损伤会给患者带来严重的后果，我院自2005年以来腹腔镜切除胆囊手术已有34例，现回顾分析这些手术的资料，以探讨LC手术的可行性及经腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和治疗进行讨论相关处理。
资料与方法
一般资料：本组34例中，男12例，女22例。年龄30～72(平均56.7)岁。有间歇性上腹痛史0.5～20年25例，9例为首次发病。本次发病手术时间为1～14天，平均为7.2天。B超均示胆囊壁模糊、双边征。胆囊壁增厚17例，其中0.5cm以上19例。胆囊结石13例，其中胆囊颈、胆囊管结石18例。有上腹部手术史者3例，胆囊管残端瘘1例(发生率2.9%)，手术后第2天转开腹手术，为并发胆总管结石胆管内压增高致胆囊管残端钛夹滑脱所致；胆囊动脉后支撕脱出血转开腹止血1例(发生率为2.9%)。本院近10年来尚无1例开腹胆囊切除术时损伤胆管，同开腹胆囊切除术比较，经腹腔镜胆囊切除术并发症明显高于开腹胆囊切除术。
手术方法：全部病例术前置胃管，全麻下按LC步骤：建立气腹，穿刺置入器械；均采用四孔法，全面探查，了解手术操作的难度，决定手术方式。其中32例顺利完成LC，包括采用顺行LC10例，逆、顺行交替进行LC24例，中转开腹2例。手术时间约45分钟~3小时,平均2小时。所有均术后胆囊窝放置胶管引流。
结 果
病理结果：术后病理诊断急性单纯性胆囊炎26例，急性化脓、坏疽性胆囊炎8例。32例(94.12%)腹腔镜下完成手术，另2例(5. 88%)因广泛粘连显露困难而中转开腹手术。住院时间4~20天，部分病例术中创面渗血相对较多，无死亡病例。
讨 论
(1)LC的临床的探讨：与开腹胆囊切除术相比，LC一直存有争议。故LC开展早期，一般认为急性胆囊炎是禁忌证。对于急性胆囊炎行LC的手术时机和指征目前还没有统一的标准。研究认为在急性胆囊炎发病24~48小时内，胆囊壁只有水肿而无明显充血，急性胆囊炎病情控制4~6天胆囊壁与周围组织虽有一定程度粘连，但粘连多较疏松，易于剥离，只要胆囊壁充血水肿轻，calot三角解剖结构清晰，有一定经验的外科医师仍可顺利完成。同时有反复发作病史的急性胆囊炎患者，多有胆囊颈和胆囊管结石嵌顿或胆囊积脓，即使经抗生素治疗症状缓解后胆囊壁的炎症在很长时间内仍无改善，故抗炎后3个月进行手术值得商讨。我们认为LC的时机和指征并无固定准则，要灵活掌握，遵循个体化原则。
手术患者术前常合并胆囊炎，此时胆囊壁充血水肿及粘连，故手术中易出血，如何防止术中出血和如何止血对术野是否清晰显露至关重要，亦是降低中转开腹率的重要步骤。我们认为，引起出血的原因主要为：①calot三角严重粘连；②胆囊动脉变异；③分离时电凝钩牵拉过紧，电凝时间过短等，胆囊动脉变异是导致胆囊动脉出血的主要原因。因此，在处理胆囊三角时遇到条索状组织，均应想到胆囊动脉存在的可能，应上钛夹处理。另电凝钩与扁平分离器相结合，灵活应用，才能达到良好的止血效果，在离断胆囊管时，为防止钛夹口端的血管出血，不要直接用剪刀剪断胆囊管，靠钛夹尖端的1/3应用电凝烧断。由于LC的局限性，LC术中止血较为困难，盲目止血可能误伤肝外胆管。一旦出血，不必惊慌，量少时可用纱条擦拭后用电凝或上钛夹；若出血较多应尽快吸引和冲洗出血部位，保持手术视野清晰，找到出血点后再上钛夹止血，切忌盲目电凝止血。
LC成功的关键是对calot 三角的正确处理，如处理不当，可能损伤肝外胆管。急性胆囊炎时calot三角炎症水肿、粘连。应先分离胆囊周围的粘连，寻找胆囊壶腹部与胆囊管的交界部，避开肝外胆管向胆囊壁方向分离，从而解剖出胆囊管。电凝分离时应紧贴胆囊壁，不要急于游离胆囊管，上钛夹应使胆囊管放松，避免将胆总管牵拉成角误认为胆囊管。若胆囊颈或胆囊管结石嵌顿较紧，胆囊管无法上钛夹时，可在结石处切开取石后再上钛夹。当calot三角分离困难而无法显露胆囊管时，不能强行分离以免损伤肝外胆管，此时应逆行与顺行相结合，以逆行游离为主，游离胆囊后将其上提即显露出胆囊管，及至切除胆囊。本组多数采用了顺逆结合方法切除。当发现胆囊与周围粘连紧密，或经顺逆分离仍不能清晰解剖cal ot三角时，应决定中转开腹。手术后创面应用大量生理盐水冲洗，渗出较多时放置胶管引流，2~3天拔除引流管。
(2)LC手术并发症的防治：胆管损伤的常见原因：①初学者经验不足，不熟悉腹腔镜下的解剖关系，由于牵拉不当，容易误将肝总管或胆总管过短，右肝管当成胆囊管钳夹。不易辨认右肝管的解剖变异，胆囊管过短，胆囊管增粗的处理不当。②手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰的影像，增加胆管损伤的危险。③胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连，如胆囊壁明显增厚，胆囊萎缩，胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素。
胆管损伤的预防：①对初学者严格技术培训，由经验丰富的医师传、帮、带，监督指导；②手术操作应围绕胆囊壶腹部位的解剖分离。胆囊壶腹是经腹腔镜胆囊切除术的重要解剖标记。沿胆囊壶腹向胆总管方向解剖出与之相连变细的胆囊管；③caolt三角区的解剖应尽可能采用钝性分离。单纯胆囊结石的患者calot三角区的解剖多不困难。对炎性粘连的困难病例，首先初步判断炎性粘连的牢固程度，然后可采用冲洗吸引器边冲洗边钝性分离的方法，多数患者可在壶腹的反下方游离出小空间，并分辨出与之相连变细的胆囊管。不能分离者应及时转开腹手术；④calot三角区除了浅表的束状粘连带可作锐性分离外余均应采用钝性分离。由于充血水肿，在分离粘连过程中会有某种程度的出血或渗血，除了来自胆囊动脉或其分支的出血。一般小的出血或渗血经反复冲洗都可止血，不要轻易上钛夹止血，更切忌盲目电凝止血，以防胆管损伤。⑤特殊病变胆囊管的处理应慎重。急性胆囊炎胆囊管水肿增厚或反复排石的胆囊结石胆囊管的增粗，因钛夹不能完全夹闭胆囊管者可采用分次上钛夹或用Reoder圈套扣结扎。对胆囊管过短的病例可在胆囊颈或壶腹部上钛夹。上述病例均应放置腹腔引流。
胆管损伤的处理：应根据胆管损伤的部位、严重程度及发现时间采取不同的手术方式修复：①术中发现胆管部分损伤、胆管横断伤和单纯胆管切割伤，立即转开腹行胆管修补、对端吻合，放置长臂“T”型管作内支撑引流可获得满意效果。本组1例胆总管横断伤在术中发现并立即转开腹行胆管对端吻合加“T”管引流，远期随诊情况良好；②后期胆管狭窄或完全梗阻病例，可根据ERC(逆行胰胆管造影)或PTC(经皮肝胆管造影)检查结果确定狭窄、梗阻的部位和程度，选择经内镜切开置扩张支撑导管或经PTC留置扩张支撑导管，完全梗阻者需行开腹近端胆管空肠Roux-y吻合术。
胆漏的防治：胆漏多发生于胆囊管残端漏和迷走胆管所致的胆汁渗漏。
胆漏的预防和处理：①对于胆囊管粗且肿大者可用Reoder圈套扣结扎。②术中如发现胆囊床有异常胆管走行应上钛夹后切断，并留置腹腔引流管。③轻度胆囊管残端漏可做经内镜行胆肠引流(ENBD)，发生腹膜炎时应及时开腹引流。
术中出血的防治：多见于胆囊动脉后支撕脱出血、网膜和系膜血管出血(由于分离粘连所致)，肝包膜撕脱出血、肝床出血等。本院34例经腹腔镜胆囊切除术均未发生大血管损伤。
术中出血的预防和处理：牵拉解剖胆囊管、胆囊动脉时宜轻柔，对紧密或有血管的粘连，应用露短头的电刀仔细锐性+钝性分离，更多的出血在胆囊床。术中出血一般用电凝或胶原性物质多能止血，若仍无效应转开腹手术。
肠管损伤的防治：多发生在造气腹和分离炎性粘连时。
肠管损伤的预防和处理：①造气腹通常应采用密闭式，使用气腹针操作时先将腹壁提起再穿刺。本院34例经腹腔镜胆囊切除术病例均未发生肠管损伤。②分离炎性较厚、紧密的粘连时，多应设想有肠管，分离时必须在直视下进行，一旦发生肠管损伤，立即转开腹手术。
综上所述，急性胆囊炎行LC是可行的，适应证应遵循个体化原则，手术成功的关键是术者必须具备熟练的镜下操作技巧以及正确的处理方法，术中困难、术野不易辨认时应果断中转开腹。