低分子肝素皮下注射不同按压方法对局部皮下出血的影响

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[摘要]目的：观察深静脉血栓患者低分子肝素钙（商品名：速碧林）皮下注射不同按压方法对注射皮下出血的影响。方法：108例患者皮下注射速碧林0.4ml一次/12h，共14d。每例患者均交替采用提捏止血法和常规按压止血法，然后观察24h后受试者注射局部皮下瘀斑的直径，比较两种不同按压方法的止血效果。结果：108例患者共接受皮下注射3024次，提捏法和常规法止血个1512次，使用提捏法止血患者皮下出血的严重程度明显低于常规法。结论：深静脉患者速碧林皮下注射后采用注射部位提捏止血法的止血效果优于常规按压止血法，值得临床推广。

[关键词]低分子肝素钠；皮下注射；按压方法

低分子肝素钠具有持久的抗血栓形成作用，是预防和治疗静脉血栓性疾病的常规用药。临床应用不需要连续实验室监测［1］，根据病情1～2次／d，剂量2500～5000IU，可应用7～14天，皮下给药即可发挥抗凝作用。用药方法为让患者平躺，于左右腹壁的前外侧和后外侧皮下组织交替给药。我科于2009年应用低分子肝素钠108人次，采用改进后注射法均未出现皮下大面积瘀斑并发症。就皮下出血及大面积皮肤瘀斑问题，我科进行了注射方法和方式的改进，现将成果报告如下

1.对象

选择2009年8月至2011年2月在我科住院采用低分子肝素钠腹部皮下注射患者108例，其中，男48例，女60例，年龄29～90岁。深静脉血栓80例，下肢静脉血栓18例，术后预防静脉血栓10例，均无长期使用抗凝药物病史。TT（血浆凝血酶时间）、PT（血浆凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）、血小板计数在正常范围内。

2.方法

2.1注射速碧林后局部按压止血方法

108例患者皮下注射低分子肝素（商品名：速碧林）0.4ml1次/12h，共14d.每例患者注射28次，108例患者共进行注射3024次。每例患者腹部皮下注射速碧林时按左右交替采用两种不同止血方法，左边采用提捏止血法，右边采用常规按压止血法。提捏止血法：注射者左手将患者腹部注射局部提起捏成一凸起皱褶，针头垂直进入，进针深入为针头2/3，在注射过程中始终保持这一皱褶，回抽无回血后注入药液，拔针，继续保持注射部位皱褶2分钟。常规按压止血方法：注射方法同上，注射后迅速拔除针头，左手放开皱褶用指腹将干棉球按压针眼处15~20分钟。注射部位均为脐上下5cm，左右10cm范围内，除外脐周1cm范围，2次注射点间距2cm以上。

2.2观察指标

注射后24h观察局部有无瘀斑或硬结形成，瘀斑及硬结按直径＜0.5cm、0.5～cm、1～cm、＞2cm分为4个等级。

2.3结果

治疗后患者采用两种方法止血效果比较，常规法止血出现大于10cm皮下血肿4例，腹直肌内血肿1例，而提捏法止血无一例出现上述现象。

2.4讨论

皮下注射低分子肝素容易引起注射局部瘀斑或硬结形成低分子肝素与普通肝素的左右机理基本相同，具有抗凝血酶Ⅲ依赖性抗Xa因子活性，对体内体外血栓、动静脉血栓的形成具有抑制作用，疗效与肝素相当。皮下注射后3h达到血药浓度高峰，半衰期约3.5h，皮下注射生物利用度接近95%，而引起出血的发生率较低，但注射低分子肝素仍有出血的情况发生，特别是注射局部皮下出血的发生不可避免，这与其抑制凝血因子和凝血酶的抗血栓形成作用及皮下注射后局部药物浓度高有关。特别是深静脉血栓病人，行介入术后常规给予多种抗凝、抗血小板药物联合治疗，会降低本身的凝血功能，注射低分子肝素后局部皮下出血的可能就更大。本组患者的PT及APTT在注射低分子肝素前均高于正常范围。在应用低分子肝素时，注射过程和吸收过程均可破坏局部毛细血管壁，引起毛细血管壁破裂出血，形成局部瘀斑和深部淤血后的硬结。

改良的低分子肝素注射后按压方法有利于减少注射局部瘀斑和硬结形成以往研究认为注射后局部瘀斑和硬结是否发生于注射点间距、注射部位、按压时间长短密切相关，但最基本的还是与注射部位毛细血管的损伤程度及药物本身的作用有关。通过临床观察发现，引起局部皮下出血主要是因为皮下注射进针时损伤真皮内小血管及注射后药液沿着进针路径反流，导致药液在局部直接吸收后形成局部药物高浓度有关。因此，如果可以避免药物沿着损伤的皮肤通道反流，或迅速对损伤的真皮内小血管进行止血，则可以减少局部皮下出血的危险。以往有研究通过注射药物前后皮下注射空气的方法减少出血的危险，收到了良好的临床效果，其机理也是通过空气拴阻止药物反流，但对真皮内小血管的损伤无作用。本次研究通过注射后直接提捏注射部位皮肤止血的方法，一是对局部损伤的小血管起直接按压作用促进其止血；二是可以有效防止注射后药物沿注射孔道反流，从而达到了减少皮下出血的效果。

参考文献：

[1]伍翠云，曹玉鸿，茆荣华，等.低分子肝素注射引起皮下出血238例原因分析及对策[J].齐鲁护理杂志，2007，13（21）：61.

[2]侯岩芳，赵伟.皮下注射低分子肝素不同进针方法对出血的影响[J].实用护理杂志，2007，19（10）：46.

[3]徐艳.腹部皮下注射低分子肝素减少瘀斑发生[J].首都医科大学学报，2001，22：140.

[4]罗惠珍，温淑奔.低分子肝素脐周皮下注射后按压时间与注射点皮下出血的关系[J]现代中西医结合杂志，2005，14（12）：1597.

[5]王爱英，金艳宏，王玲娜，等，低分子肝素皮下注射按压方法的研究[J]南方护理学报，2004，18（5B）：852.

[6]李萍，赵日云.低分子肝素腹部皮下注射方法探讨[J]临床医药实践杂志，2005，14（3）：226-227.