肝胆外科手术中胆管大出血的临床研究

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[摘要] 目的 探讨肝胆外科术中胆管大出血的常见病因及有效处理方法。 方法 选取15例肝胆外科手术中胆管大出血的患者，采用胆道造影、选择性肝动脉造影、纤维胆道镜等检查方法，对出血部位及出血量等进行准确评估，选择合适的手术方式进行处理，并统计其临床治疗效果。 结果 本组病例出血原因分别为探查致胆管狭窄部撕裂4例（26.7%）、取石致胆管壁裂伤3例（20.0%）、胆管结石伴广泛炎症4例（26.7%）、胆管动脉瘘2例（13.3%）、及肝脓肿2例（13.3%）。根据患者的出血位置、出血量、出血原因等情况给予相应的个体化治疗后均达到止血目的。 结论 肝胆外科术中胆管大出血有多种因素，手术过程中应进行缜密检查，根据患者具体情况对症采取相应的处理方法，以获得理想的止血效果。

[关键词] 胆道术中大出血；出血原因；处理方法；临床研究

[中图分类号] R61 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）05（b）-0193-02

肝胆外科手术中胆管大出血因出血部位深、出血量大而处理困难，且胆管系统的解剖关系复杂，变异较多，术中任何疏忽和失误都可能发生进一步损伤，带来严重后果，甚至会危及患者生命[1-2]。现对本院收治的15例手术中胆管大出血患者的诊治情况进行总结性分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010～2012年收治、行肝胆外科手术、术中并发胆管大出血的患者15例，其中，男10例，女5例，年龄39～65岁，平均（52.4±11.3）岁。术中出血量均≥400 mL，其中400～800 mL 11例，

1.2 治疗方法

对于出血量少、出血缓慢的患者，选择药物治疗；不能耐受手术的非重病患者采用介入手术治疗；出血量大，位置深，药物治疗及接入治疗无效患者转为传统开腹术，并通过胆道造影、选择性肝动脉造影、纤维胆道镜等检查方法，对出血区域进行定位和定性评估，选择合适的开腹手术方式：（1）胆道冲洗+局部填塞术；（2）直接缝扎术；（3）肝动脉结扎术；（4）肝段或肝叶切除术。

2 结果

根据出血病灶的特点选择不同的治疗方法处理后，15例患者胆管出血情况基本得到控制，均达到满意止血的目的。15例患者胆管大出血的原因见表1。

3 讨论

3.1 肝胆外科术胆管出血的原因分析

术中胆管出血是肝胆外科手术中经常遇到的临床问题，据相关文献报道，70%的胆管大出血发生在胆道术后，出血原因通常以创伤与感染较为多见[3]，很少涉及患者自身或医源性出血。分析本组患者术中胆管大出血的原因多为手术过程中盲目使用金属钳，探查不清、操作粗疏，以致于造成胆管壁和血管的人为损伤。其中，4例因探查不慎致胆管狭窄部撕裂出血，3例取石不慎致胆管壁裂伤，人为可控性损伤达46.7%。因此，肝胆外科手术的操作要点为轻柔、细腻、谨慎，尤其在胆道探查、肝内胆管取石及分离细小结石时，应避免用力过猛而引起继发性损伤，从而有效控制术后胆管出血的发生率。

术中胆管大出血的另一重要原因是炎症引发胆管感染，其临床常见病理类型主要有3种：肝胆管溃疡型、肝脓肿型、急性弥漫性肝胆管炎型[4]。本组有4例出血与胆管感染直接相关，其中3例由长期结石滞留引发，1例为寄生虫感染。感染可导致胆管黏膜充血、水肿、糜烂，进一步形成溃疡；一方面，溃疡面血肿胆管黏膜质脆，易损伤，稍有摩擦，即可能大量出血；另一方面，溃疡处破损后，炎性介质大量分泌，腐蚀临近血管，引发血管炎症，进一步加重了出血的倾向[5]。因此，对于胆管结石合并感染患者在术前必须给予一定疗程的抗感染治疗，必要时可做细菌培养，选择敏感抗生素，采取个体化疗法，待胆管感染控制后再行手术治疗，以此可有效避免胆管感染性出血[6]。

3.2 肝胆外科术胆道出血的处理方法

临床上胆管大出血的手术处理措施主要有药物治疗法、介入手术法及传统开腹手术法。

3.2.1 药物治疗：对于一般性出血，可以给予抗生素和止血药治疗；本组2例患者经积极用药治疗后达止血目的。

3.2.2 介入疗法：对于不能耐受手术的危重患者可以应用选择性肝动脉栓塞术。此术式相对微创，无需全身麻醉和剖腹探查，利用肝动脉造影确认出血部位及其与周围组织、血管的解剖关系，然后超选择插管至靶血管，注入栓塞剂[7]。相比于开腹术，痛苦小、恢复快、临床安全性和患者依从性都较高；本组3例患者经肝动脉栓塞术治疗取得良好效果，且无严重并发症发生。

3.2.3 开腹手术：对于出血量过大或经前两种方法治疗均无效患者，可转为传统开腹手术，常用方法有，（1）局部填塞压迫联合胆道冲洗：通常先采用8%的去甲肾上腺素冰盐水反复冲洗胆道，刺激小血管收缩，联合局部压迫，从而达到止血的效果。本组中2例患者出血速度较慢且范围较小，应用此法有效止血。另有1例患者采用局部压迫出血胆管，达到止血效果。（2）直接缝扎：适合于出血灶邻近肝表面或伴有肝内胆管扩张者。本组中2例肝脓肿患者应用此法止血效果良好。（3）肝动脉结扎：阻断肝左、右或肝固有动脉常能有效控制出血，特别适合于肝内胆管出血但病灶部位不明确时或出血灶明确但不便切除的患者，操作简便、有效。本术式需要注意的是，在手术结扎后应仔细检查相邻动脉的血供与出血点的关系，以免漏扎造成胆道再次出血。本组病例3例左肝内胆管大量出血患者，因结石无法切除病灶，给予左肝动脉结扎治疗，疗效显著。（4）肝叶或肝段切除：该术式的优点是止血的同时能够彻底去除出血病灶，但基于其对患者造成不同程度的肝功能损伤，仅适用于出血部位较深，且采用其他措施治疗无效的患者。本组2例患者部分切除肝叶或肝段成功止血。

综上所述，肝胆外科术胆管大出血在出血部位和出血原因上均具有多样化特征。加之肝胆术中出血的胆管组织大多深埋于肝实质内，管腔小，出血面大，显露困难，处理棘手[8]。对此，病灶的定性和定位对治疗方式的选择极为重要。可采用选择性肝动脉造影、胆道造影、纤维胆道镜检查等现代医学影像学诊断方法进行胆道系统的全面检查，对出血灶做出正确评估；并通过术中胆道镜对肝内胆道是否伴随出血进行排查。在此基础上，选择合适的治疗策略，以保证患者在最佳的收益前提下得到较好的治疗效果。

[参考文献]

[1] 王玉林. 胆道手术后大出血的临床观察与分析[J]. 中国社区医师（医学专业），2012，14（14）：67.

[2] 白高余. 胆道手术后胆道大出血5例临床分析[J]. 中国实用医药，2010，5（31）：189-190.

[3] 李红根. 胆道手术后胆道出血的临床分析[J]. 临床医学，2012，32（3）：74-75.

[4] 张楠. 胆道大出血的临床诊治体会[J]. 中国医药指南，2011，9（4）：59-60.

[5] 陈刚强，彭谷. 胆道手术后大出血28例临床观察[J]. 现代诊断与治疗，2012，23（10）：1700.

[6] 黄勇坚，曾芝兰，黄三斌，等. 胆道手术中胆道出血的诊治[J]. 肝胆外科杂志，2010，18（2）：127-128.

[7] 符方杰，黄科宁，吴亚明. 胆道手术中大出血的原因及处理[J]. 河北医学，2011，17（8）：1062-1064.

[8] 杨晓辽. 胆道手术后胆道大出血的临床观察与分析[J]. 中国社区医师（医学专业），2011，13（30）：33.

（收稿日期：2013-03-14 本文编辑：郭静娟）