呼吸机无创通气模式抢救重度有机磷中毒的护理
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[中图分类号] R１３９+.2[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）02（b）-080－０1
急性有机磷中毒（ASOPP）是急诊科较常见的急危重症，如不及时抢救，往往危及患者生命，我科2005～2007共收治重度有机磷中毒患者12例，在抗有机磷治疗的同时，经早期应用BiPAP呼吸机经鼻（面）罩双水平正压气道通气，效果满意。
1资料与方法
1.1一般资料
本组12例，男4例，女8例，年龄14～56岁，平均32岁。均为口服中毒，中毒剂量30～500 ml，平均125 ml，中毒时间30 min～2.5 h，平均1.3 h，入院时胆碱酯酶测定均低于1 000 U。12例患者入院时均有不同程度的意识障碍及呼吸困难，入院时急查动脉血气，氧分压（PO2）均在60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，呼吸频率低于10次/min 7例，高于30次/min 5例，检查结果，12例患者均符合重度有机磷中毒（ASOPP）诊断标准。
1.2方法
12例患者入院后均给予清水洗胃，甘露醇导泻，同时应用氯磷定，阿托品等治疗。其中3例同时给予输注新鲜血浆和血流灌注治疗。所有患者洗胃后立即应用BiPAP呼吸机经鼻（面）罩无创通气，根据患者的通气状况、血气分析、血压和耐受情况调节呼吸机参数，开始应用时的吸气压（IPAP）8～12 cm H2O、呼气压（EPAP）2～4 cm H2O，根据通气和血氧饱和度情况最大可调至IPAP≤24 cm H2O，EPAP≤20 cm H2O。频率18～20次/min，吸呼比为1∶1.5。
２结果
12例患者经以上治疗后11例痊愈，1例死亡。其中1例第3天出现呼吸抑制，自主呼吸停止，经气管插管改用机械控制呼吸治疗后痊愈，通气时间3～13 d，平均5.2 d。观察机械通气前后，患者呼吸困难症状明显缓解，血气分析有明显改善；胆碱脂酶活力明显升高。
３护理
３.1选择合适面罩，保持呼吸道通畅
根据患者脸型、肥胖及有无牙齿选择大小合适的面罩，要恰好罩住口鼻，不可漏气。由于患者多有意识障碍，同时在应用阿托品的过程中，易出现烦躁、躁动的情况，所以要做好面罩固定，固定用四头带或三头带要较正常稍紧，以不压伤面部皮肤为宜，待患者意识恢复后可改用合适的鼻罩。患者呼吸道分泌物较多，洗胃后的刺激又使患者易出现呕吐，当患者出现呕吐或较多分泌物时应立即取下面罩，及时清理，可停机5～10 min，平稳后及时固定，以免影响通气效果。
３.2严密观察病情变化，监测各项指标
本组病例在应用阿托品过程中除密切观察是否阿托品化，同时在无创通气开始的2 h内由专人守护，观察患者的呼吸与呼吸机是否同步，随时调整呼吸机参数。持续心电、血压、血氧饱和度监测，密切监测血流动力学变化。每30分钟记录一次患者的生命体征、呼吸机参数及吸氧浓度，观察患者的意识、面色、呼吸、末梢循环，面罩有无漏气，出现异常及时处理。
３.3心理护理
本组患者应用呼吸机平均时间为5.2 d，在患者意识恢复后要做好耐心的解释和心理疏导，说明治疗的目的和意义，指导患者适应呼吸机的性能，进行有效呼吸。非语言的沟通（手势语言、文字语言等）在患者通气过程中对消除患者的恐惧心理及预防人机对抗会起到重要作用，要鼓励患者树立信心，以保证顺利完成治疗过程。本组中6例患者意识恢复后对使用呼吸机抵触明显，经一系列心理干预后平静接受。
３.4加强呼吸道湿化
无创通气时，常因漏气引起患者皮肤和呼吸道干燥。要保持湿化器内有足够的蒸馏水，吸入湿度为相对湿度100%，温度恒定在32～35℃。鼓励患者多饮水，减少张口呼吸，减少张口讲话。
３.5呼吸机管道的清洁与消毒
呼吸机管道的清洁消毒是防止发生呼吸道感染的重要措施，使用中的螺纹管及附件、湿化液、雾化液，要24 h更换一次。用后的管路，面罩要用500 mg/L含氯消毒剂浸泡30 min，清水冲净后晾干。
4小结
有机磷农药的毒性作用主要是和乙酰胆碱结合成磷酸化胆碱酯酶，使乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经兴奋而导致的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统临床症状。严重者表现为肺水肿和呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭。BiBPA呼吸机经鼻面罩双水平正压通气是在患者吸气时提供一个较高的吸气压，帮助患者克服气道阻力，以增加患者通气量，同时减少呼吸功能，当患者呼气时，呼吸机又自动调节到较底的呼气压，以便患者可以轻松地把气呼出。重度有机磷中毒患者存在不同程度的呼吸障碍，中毒24 h以内和中毒2～7 d是呼吸衰竭的高危期。笔者在抢救有机磷中毒中在应用抗有机磷药物的同时，早期使用BiPAP呼吸机经鼻（面）罩双水平气道正压通气和系统的监测和护理，效果满意。
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（收稿日期：2008-10-20）