总额控制之下的医保付费方式改革对制约医院发展的因素分析及应对措施

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【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0466-02

从国际医保付费方式上，从后付向预付制度的转变，也将成为我国医保付费方式改革的方向。总额控制下的医保付费制度改革是在统筹基金收支预算的基础上，对统筹基金支出总额进行控制，来确保统筹基金收支平衡。

主要方法是通过提取医保信息系统近三年各定点医院数据进行分析，结合质量监控指标数据（不合理费用、出院结算人次、人头人次比、次均住院天数、次均住院费用、床日费用），生成改革测算数据，确定各定点医院年度内的统筹基金预分额度。

医保病人做为医院病人的主体，医保统筹基金也必将成为医院经济收入的主要资金来源。医保支付方式由项目付费更换为总额控制，必将给医院的发展带来前所未有的冲击与考验，医院的发展也必将经历在总额控制之下的付费方式改革的洗刷，才能持续稳健的发展下去。医院面临的基金支付的首要制约因素。

1 当前制约医院发展的因素及分析

1.1 技术含量与医疗服务价格不合理是医院经营限于困惑的境地。医疗卫生事业是国家实行一项福利政策的社会公益事业。但在此前提下：医院一方面要按市场价格购买设备、材料、水电、劳务等，另一方面提供专业技术操作的医疗服务只能按低于成本的计划价格收费，这种投入产出的严重不对称性，使医疗服务全行业亏损，而财政对医疗亏损的补偿十分有限。

1.2 医保政策的“保基本”原则，影响医院良好运行机制的形成。我国，目前所保病种与诊疗项目有限。一方面，医保经办机构为控制基金支出，对医疗机构严控各种数据上浮，对医疗行为进行严格监督和制约，同时参保人员为减少个人支出对自身就医需求也进行控制，并对医疗行为提出更高的要求。另一方面，参保人员可自主选择定点医院，现行对药品、业务范围无明确规定，造成医疗行业之间无序、不公平的竞争行为，在客观上损害了医院良性竞争机制的形成。

1.3 医保政策知识涉及范围广，不易把握。国家确定了医保工作的宏观方向，现实中，医保涉及的范围有基金管理、规范医疗行为、药品诊疗合理使用、基金财务业务等等关于医保病人发生的所有事项。就医务人员而言，更加注重的是自己医疗专业的发展，对医保的专业用词、常用语等概念模糊，易造成政策理解有误、运用不当的违规行为。

1.4 医务人员积极性很难提高。市场经济下，医院为了创造经济效益，个人为了增加收入，医院内医务人员严重不足现象比较普遍，精力、体力支出较大。在总额控制下，年度定额数提前支付，势必挫伤医务人员的积极性，降低服务质量，医疗技术水平很难提高。

1.5 社会及公众对医院期望高，促使医疗行为拘谨。随着生活水平的提高，医疗知识的普及学习，人们对医院的诊疗水平、诊疗项目等技术水平期望值较高，由于实际的现状造成的医患矛盾层出不穷，稍有不慎，便被媒体渲染，引来公众的曲解。医院为了减少责任和损失，便拘谨医疗行为。

2 当前医院发展的机遇与应对措施

国家经济体制的转变和医药卫生体制的改革，医保付费方式的改革，给医院发展带来了严峻的挑战，同时，也使医院改革发展提供了大好的时机。医院要转变思想，拓展思路，把握时展的方向，寻找新的切入点、支撑点和增长点。

2.1 转变经营观念，提高社会利益、经济利益最大化。总额控制下的基金预付支付方式，需要从关注成本走向关注产出，从聚焦具体医疗行为转向更加关心医疗服务的产出，医疗费用中基金的产出。一是医院在经营过程中树立服务意识、成本意识，在关注定额产出的同时，把握服务质量不下降。二是选择成本低、效果好的药品、耗材，多选择目录内的诊疗项目。三是做好政策宣传者，使用自费项目时，要认真做好叙述病情与政策规定的讲解工作。从病人的角度出发，用合情的方式方法，把政策运用到工作中，在基金总额控制的前提下，满足人们对医疗需求的不断增长。

2.2 加强统筹基金管理，提高基金效率。精细化管理是医保发展阶段需求产生的重要管理方法，也是管理统筹基金的使用重要手段。医院垫支的费用是由统筹基金、公务员补助、账户或者商业保险等不同的款项来源构成，统筹基金总额控制管理，就需要医院精细化垫支款数据分类，使垫支的统计数据清晰、正确。同时，动态监控统筹基金的产出。一是需要建立完善的信息系统管理软件，对各种管控指标易于掌控。二是制定与总额控制付费方式改革配套的管理措施。医院要把制定的规划、政策、措施，把医院整体目标、科室目标、个人目标有机的结合起来，建立责、利、荣誉一体的运行机制。三是实行绩效管理，促基金效率提高。基金的效率应是在合理性、医保病人的收益程度上提高。

2.3 改变思想，变“被动”管理者为为“主动”管理者。现行以各医保基金管理部门审核统筹基金费用为主的管理制度。总额控制下，医务人员需要从基金运用审核“被动”状态转变为参与基金管理的“主动者”状态中。医院要主动改变思想，调整管理理念，强调基金的绩效为核心，充分发挥支付制度的核心基金管理工具，医院应转型为合格的医保基金管理者。

2.4 抓好人才资源能力队伍建设，不断提高技术水平。医改和医保支付制度的改革，都是在健全国家卫生体制，促进社会的和谐发展。在竞争要素中，首位是人才的竞争，加强人才队伍的建设，注重人才的培养，对医院的发展有长远的意义。医院应抓住机遇，抓紧人才队伍建设，采取行而有效的人力资源管理策略，吸引优秀人才，发挥人才的创造性和主动性，不断提高医院医疗技术水平。

2.5调整经营策略，实行经营模式多元化。推行多元化经营模式，是深化医院运行机制改革的重要内容。（1）注重发展医院与医院之间的联合建院，平等互利、资源共享、取长补短、共同发展。（2）积极拓展新技术新业务的相互交流、学习。（3）认真领会政策，分析“保基本”与高精尖医疗技术不同层面的空白，发展体检保健、中医等等非基本保障医疗服务区域拓展，实行预定式、上门等服务，搞特色医院发展之路，把满足不同层次的医疗消费需求，作为医院发展的长期策略目标。

2.6 加强法制建设，依法保护合法权益，实现医患关系法制化。完善医院管理相关法律法规，贯彻法制落实，运用法律、法规保护医疗行为，维护医院、医务人员和患者的合法权益，避免挫伤医务人员积极性，避免降低患者的就医需求。