小切口胆囊切除102例回顾性分析

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[摘要] 目的：提高小切口胆囊切除术的诊治水平。方法：总结102例小切口胆囊切除术临床资料，进行回顾性分析。结果：102例小切口胆囊切除术，发生各种手术并发症5例。其中，术中出血3例，胆瘘和十二指肠损伤各1例，经术中及术后及时处理，恢复顺利。结论：慎重选择适应证，规范操作，加强术中防范，及时恰当处理损伤，就能不断提高诊疗水平，保障手术效果。

[关键词] 小切口胆囊切除术；回顾性分析

[中图分类号]R657.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（a）-172-02

近10年来，由于小切口胆囊切除术（MC）具有创伤小、出血少、恢复快、瘢痕小、费用低等优点，在中小医院广泛开展，但MC的并发症也有所上升[1]。如何最大限度减少手术并发症，保障MC的手术效果，日益引起业界的关注。我们总结1997年1月～2007年1月MC102例，现分析报道如下：

1 对象与方法

本组共102例，59例，女43例，年龄30～73岁，平均46.5岁。均为结石性胆囊炎，其中2例为急性发病第3、4天行胆囊切除术。手术切口：采用右侧肋缘下斜切口85例，右上腹腹直肌外缘切口17例。术中大出血3例，其中分离时致大出血2例，动脉回缩大出血1例。1例十二指肠与胆囊及肝门外粘连致密，游离时致十二指肠分破约1.5 cm，予以缝合修补，术后恢复。术后并发胆瘘1例，估计系术后电灼焦痂脱落导致，经引流治愈。

2 结果

102例小切口胆囊切除术，共发生手术并发症5例，其中术中出血3例，胆囊和十二指肠损伤各1例，经术中及术后及时恰当处理，恢复顺利。

3 讨论

由于MC切口小、视野差，稍有不慎，更容易发生手术并发症，影响手术效果，因此，慎重选择MC适应证，积极防治并发症不断提高手术质量，成为重要课题。

3.1 病例选择

MC适应证：①单纯性胆囊结石；②慢性胆囊炎；③胆囊息肉。相对适应证：①急性结石性胆囊炎；②胆囊萎缩；③单个胆总管结石。

3.2 术中大出血

3.2.1 胆囊床出血常见原因①胆囊从胆囊床撕脱。多见于胆囊位置较高，或者肝脏右叶萎缩、肥大，肝脏向右侧转位时，加上麻醉欠佳、肌肉松弛不够，牵拉胆囊用力过猛所致。②胆囊于胆囊床粘连致密，分离时导致大出血。预防：操作要轻柔，注意避免粗暴操作，遇到粘连致密的地方，更要耐心细致操作；一旦发生术中胆囊床出血，可先用纱布压迫胆囊床，然后在胆囊床局部用ZT胶喷涂，或对胆囊床出血创面缝合止血。

3.2.2 胆囊动脉出血常见原因①胆囊动脉的解剖变异范围很广[2]，误伤造成大出血。②用力牵引胆囊管，拉断胆囊动脉。③胆囊动脉结扎不牢靠，线结滑脱；或操作粗暴，撕裂胆囊动脉，动脉回缩造成大出血。预防：注意解剖变异、轻柔操作，熟练打深部结的基本功，结扎胆囊动脉一定要牢靠。我们曾发生1例由于胆囊动脉结扎不紧、线结滑脱造成大出血的教训。

3.2.3 胆总管旁静脉出血常见原因门静脉高压时，胆总管旁静脉曲张，操作不慎。预防：合并门静脉高压的病人，一般不主张应用MC，不得已时，操作要慎之又慎。如果在MC中发生了胆总管旁曲张静脉破裂大出血，应果断延长手术切口，在开阔的视野和良好暴露下，充分彻底止血。

3.2.4 门静脉出血常见原因胆囊颈部有巨大结石嵌顿、Mrizzi综合征等情况下，由于切口小、显露差，分离时易造成门静脉损伤出血。预防：遇到此类病人，选择常规手术切口切除胆囊为宜。

3.3 术中器官损伤

3.3.1 胆管损伤本组未发生胆道损伤。常见原因及预防：①牢固树立防范意识，术中不过度牵拉胆囊管，术中万一发生大出血不盲目钳夹止血，避免电凝、电切的热力损伤胆管等。②注意可能存在的胆道解剖变异，可常规游离胆囊管后先结扎一道作为标志线，然后由胆囊底部逆行分离胆囊，直到胆囊管标志线处，再次确认胆囊管无误后才予以结扎切断。③在胆囊与周围组织严重粘连、解剖失常的情况下，可以行胆囊大部切除术，即切开胆囊底部，以左手食指伸入胆囊内做指示，小心细致地分离至胆囊管，明确胆囊管、肝总管、胆总管三管关系后，再切断结扎胆囊管。本组施行胆囊大部切除术4例，术后均恢复良好。④MC手术视野狭小，遇到胆囊积液而使胆囊明显胀大时，要先穿刺减压，以免过大的胆囊阻碍手术视野，造成胆管损伤。如确因麻醉欠佳、腹肌紧张、显露不良或术中发现病变复杂时，切勿片面追求小切口而勉强手术，要及时果断延长手术切口，避免造成胆管损伤。本组曾延长切口7例，安全切除了胆囊，避免了胆管损伤。一旦发生胆管损伤，依发现时间的早晚，采取不同的手术方式进行相应处理[3,4]。

3.3.2 十二指肠损伤本组发生的十二指肠损伤主要原因是胆囊炎症较重，与十二指肠粘连紧密，操作时不够细心，过于自信所致。

3.4 术中漏诊

胆囊结石病人有不少同时合并有胆道结石，所以术前应仔细检查B超，有怀疑时甚至行CT检查是必要的；术中注意胆总管直径，如有不明原因增粗，直径大于1.0 cm，以及术中手指触诊可疑胆管内有结石时，可于术中造影或胆道镜检查，必要时延长手术切口进一步探查，一般不致造成漏诊。

3.5 引流管的使用

常规切口胆囊切除是否放置引流就有争议，MC是否放引流管亦无规范。可参照常规切口时放置引流管的指征进行，但宜放宽指征，因为小切口手术有可能不如常规切口在处理止血、避免副损伤等方面做得那样完美，引流管可以起到减少渗出液吸收、减轻局部和全身并发症、及早发现胆汁外瘘、从而发挥引流管在其诊治方面的重要作用。

[参考文献]

[1]蔡珍福.小切口胆囊切除术7213例报告[J].肝胆胰外科杂志,2000,12（1）：7-8.

[2]李荣祥,周颖.肝外胆道及肝外动脉解剖变异与手术防范[J].肝胆外科杂志，2000.7（6）：479-480.

[3]高志清,赵青川,孙凯.医源性胆管损伤手术时机和术式选择探讨[J].肝胆胰外科杂志，2000,12（1）：15-16.

[4]高振兴.应用钛夹小切口胆囊切除术128例临床分析[J].中国现代医生,2007,45(15):69,88.

（收稿日期：2008-03-27）