大病统筹背景下企业补充医疗保险的角色定位
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摘要：随着医疗保险改革的深入，全民医保目标已经基本实现，但重特大疾病费用高、患者负担重，加上基本医保承载能力有限等问题，使得建立大病统筹成为当前医保热点。企业作为社会基本的经济细胞，需在构建大病统筹体系中重新进行角色定位，对社会、对员工发挥更大的保障作用。
关键词：大病统筹 补充医疗 角色定位
我国医疗保障体制改革的目标是建立一个多层次的医疗保险体系，但长期以来，制度改革的重点是完善基本医疗保险制度，侧重于保中病，小病和大病开支较多由个人承担。但近年来，我国心脑血管、糖尿病等慢性疾病，以及肿瘤、尿毒症、器官移植等重大疾病的群体规模日益扩大，大病统筹的重要性日益突出。同时，企业补充医疗保险的定位仅仅作为基本医疗保险的简单补充，处于辅助、附属地位，对参保员工罹患重特大疾病后，医疗负担重、经济压力大等难题的缓解作用不突出。与此相反，西方发达国家则侧重关注对国民个体罹患重大疾病后的医疗保障，更加凸显我国加快大病统筹体系建设的紧迫感。
“十七大”以来，我国构建的“职工保、城居保、新农合”三位一体的新型医疗保障体系已初具规模，基本上实现了覆盖全体国民的“病有所医”目标。针对基本医保“低水平、广覆盖、保基本”的承载水平，企业补充医疗保险作为补充，广泛参与到医疗保险体系建设中，为满足广大人民群众多层次医疗需求提供了可选的方式。现阶段，我国大部分医疗资源、医疗机构都是由政府主导并控制的，企业补充医疗保险的发展不够充分，覆盖群体小，特别是对重大疾病保障能力不足。面对当前“未富先老”、“未富先病”的社会主义初级阶段的社保国情，应对大病风险，即便是高薪阶层、富裕家庭，也常常是望病兴叹，因病致困返贫的矛盾非常突出。因此，在国家积极倡导大病统筹的背景下，企业补充医疗保险要如何定位自身角色，也成为迫切抉择的难题。
一、企业补充医疗保险在大病统筹体系中的新角色尝试
企业补充医疗保险的定位，不应该仅仅局限在对基本医疗的补充作用，还应该发挥自身的优势，在基本医保水平基础上，在提高待遇水平、解决基本医保难点热点问题等方面发挥更大的甚至是主导的作用。通过“基本+补充”的复合医疗保障，特别是在以解决重特大疾病问题为核心的大病统筹中，大有发展空间。企业补充医疗保险的定位，应当在以下几方面发挥突出作用。
1 弥补基本医保的不足。大病统筹是基本医疗保障制度的拓展和延伸，可以说大病统筹仍然是基本医保涵盖的范围，解决的是如何帮助民众抵御因病致贫返贫带来的威胁。所以，由补充医疗保险主导大病统筹体系建设，能更好地发挥其作为基本医保制度的补充作用。这也是发展企业补充医疗保险的立身根本。
2 缓解老年社会不断增长的医疗需求压力。人口老龄化压力使得我国公共财政支出不断扩大。基本医保支出在GDP中的比重越来越大。目前，我国老年人口已占总人口的12%以上，老年群体因生理机能的老化因素，患上慢性疾病、重大疾病的几率也随之大增，客观上对医疗保障的需求也加大。通过补充医疗保险方式，弥补基本医保难以包揽所有大病的困境，是着重降低大病群体就医压力的现实选择。
3 保障项目的自主调整。相比基本医保只能满足国民普遍的基本医疗需求、注重大众化保障项目的政府主导角色局限，企业补充医疗保险可以在国家的指导下，对罹患重大疾病这一特殊群体的医疗需求，通过对医疗成本中个人自付费用、自负项目等进行一定补偿的方式，在涉保病种、待遇水平等进行政策上、制度上的安排，减轻大病群体个人经济负担。
4 筹资水平的灵活性。由于国家对企业补充医疗保险的缴费水平有明确的规定，参保企业的筹资成本具有可预见性、可控性，加上国家的税收鼓励政策，使得企业可以按照自身的经营状况、发展战略、人力资源管理等实际需要，自愿参保，自主选择投保的方式、投入的成本、待遇水平等。这样，企业参保的积极性就会被激发，参保员工在大病时能够在基本医保基础上，得到补充医疗保险的额外帮助。一方面，大大降低员工的就医成本，另一方面也有利于企业员工队伍的稳定，提高企业对人才的吸引力。
二、企业补充医疗保险的角色定位构想
1 大病统筹的提供者。企业补充医疗保险是国家整个医疗保障制度的重要组成部分。仅仅依靠政府主导的基本医保已无法满足人们就医需求的多样化，而发挥企业的作用，让更多的企业投保补充医疗保险是很好的一个途径。改革和开放三十余年，经济高速的发展与人民群众就医需求矛盾日益突出，“看病贵”现象的突出点，主要是由于重特大疾病的治疗费昂贵与个人承受能力的有限。基本医疗显然不能提供更高的医疗保障。虽然商业保险公司能够提供大病保险，但其盈利性质限制了其保障水平。因此，把大病统筹纳入企业补充医疗保险管理，有利于缓解大病群体保障的筹资压力。从国家层面看，应鼓励企业残疾补充医疗保险，并提供优惠政策，如税前提取、税率降低、税费减免等，鼓励企业投保，由此构造完整的、多层次的医疗保障体系。
2 大病统筹的管理者。目前，我国的医保体系的管理，由过去国家一统天下，已经逐渐过渡到多层次管理体系。社保经办的主体，依然在基本医保领域，政府主办居于主导地位。企业补充医疗保险，或是由社保部门经办，或是由企业委托商业机构代办，还有的是自主经办。管理模式的多样性，必然带来政策定位的复杂性、经办管理效率的低水平、保障水平的差异化。因此，对于大病统筹，主体经办力量应定位于补充医疗保险的管理领域。商业机构开展的大病保险，因其具有盈利性而只能是辅助、补充的角色。通过补充医疗保险去解决基本医保的弱点、难点问题，形成“基础医疗+大病保障”的医保管理局面。对于国家公共财政，支出压力得到一定的缓解，在基本医疗保障方面就有能力投入更大的力量。对于投保的企业，其员工得到更高层次的医疗保障，特别是罹患大病的员工，能得到巨大帮助。同时，还减轻了企业的压力，提高了企业的品牌形象和竞争力。
3 大病统筹待遇的支付者。罹患大病的人员，通过基本医保得到的仅仅是基本医疗需求的满足。但对于超过基本医保规定支付限额部分、个人需要比例自负部分、基本医保不报销的项目等又是客观存在的事实。这部分费用往往是巨大的，疾病诊治周期具有长期性。尽管这一人群规模比较小，但其带来的医保基金支出却是巨大，致使企业和个人均难以承受。通过补充医疗保险，对这部分由参保人员自行负担的费用，再给予一定水平的医疗补助，有助于提高大病群体的整体医保支付水平。
4 大病统筹医疗行为的监督者。在医、保、患三方博弈中，医患之间最易形成同盟，通过过度医疗、虚假医事服务，套取、骗取医保基金。特别是大病患者，往往治疗时间长、诊疗项目多、医疗成本大，由此造成的基金浪费或流失数额巨大。通过企业补充医疗保险进行规范管理，加强对医疗机构、参保人群的监管，可以有效建立医患间的制衡机制，控制医疗行为成本支出，维护医保基金的安全与保障能力，提高管理效率与风险控制能力。同时，医保在紧密合作过程中，能够促进医疗单他提高就医水平，有效降低就医成本，为大病人群提供更好的医事服务，抑制医疗费用的快速增长等。
总之，在构建大病统筹体系过程中，积极运用企业补充医疗保险这一利器，能够为大病群体助困解忧，为构建和谐社会做出贡献。因此，企业补充医疗保险在大病统筹体系中角色需要重新定位，即，企业补充医疗保险绝不仅仅是基本医保辅助的、次要的补充，而是弥补基本医保的短板、解决大病统筹问题的最切实有效的途径，应该成为大病统筹体系的核心成分。
参考文献
[1]彭希哲，胡湛公共政策视角下的中国人；老龄化[J]，中国社会科学，2011（3）：121-138