游离皮瓣在颅骨外露的头皮缺损中的应用
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[摘要]目的：报告应用游离皮瓣修复头皮缺损致颅骨外露的方法和临床疗效。方法：本组5例患者年龄5～58岁，平均35岁，因创伤、肿瘤等原因造成头皮部分缺损并颅骨外露，缺损面积在8cm×10cm～15cm×10cm；缺损部位为颞部、顶部及额部。分别选用游离胸脐皮瓣、旋股外侧皮瓣和胫后动脉皮瓣等移植修复创面。结果：本组5例患者移植皮瓣Ⅰ期成活，其中2例 移植皮瓣后行头皮扩张术，术后扩张头皮全部覆盖创面，毛发生长良好。术后随访6～18个月，患者皮瓣除臃肿外，创面Ⅰ期愈合，外形效果好。结论：采用吻合血管的游离皮瓣移植修复颅骨缺损，可以在短期内完全覆盖的颅骨，确保了颅骨的成活。皮瓣成活后，可以Ⅱ期手术修整或头皮扩张术，既修复创面又能恢复头部外观，是一种理想的修复方式。
[关键词]游离皮瓣；头皮缺损；颅骨外露；显微外科
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）04-0431-03
因外伤或肿瘤等各种原因造成的头皮部分缺损并颅骨外露，在创缘的正常头皮放置扩张器进行头皮扩张皮瓣或颅骨钻孔换药等处理，可因颅骨外露时间长导致骨皮质坏死或创面感染。我院自2009年以来，对5例头皮部分缺损并颅骨外露的患者进行了Ⅰ期吻合血管的游离皮瓣移植修复，部分患者术后Ⅱ期应用头皮扩张的方法，修复了头皮缺损皮瓣修复后的“秃发”，术后头发生长良好、外形好。获得了满意的效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组5例，男4例，女1例；年龄5～58岁；致伤原因：外伤 3例，头皮巨大基底细胞癌并破溃2例；受损部位：额颞部、顶部。缺损面积分别为8cm×10cm～15cm×10cm，颅骨外露。基底细胞癌患者无全身转移。外伤患者，除头皮缺损无其他复合伤。
1.2 手术方法
1.2.1 手术在全麻下进行。外伤致头皮缺损患者创面用碘伏、生理盐水、双氧水冲洗后清创，对颅骨外板缺损的不做处理，彻底止血。对肿瘤患者，则在距瘤体边缘3cm处，全层切除肿瘤，连同颅骨骨膜一并切除。在颞部创缘至耳前做辅助切口解剖显露颞浅动脉及伴行静脉。根据头皮缺损大小、部位和患者体态，对供瓣区进行选择。本组5例中，2例选取胸脐皮瓣、1例选取胫后动脉皮瓣、2例选取旋股外侧动脉皮瓣。
1.2.2皮瓣的切取：分别以受区缺损范围于供瓣区设计皮瓣。皮瓣切取首先显露皮瓣的轴型血管蒂部，沿血管蒂向穿支解剖，肌皮瓣则在解剖皮瓣时蒂部要携带部分肌肉组织。轴型皮瓣则仅携带轴型血管及进入皮瓣的穿支即可。血管蒂的长度则根据受区创缘至颞浅动脉的距离决定。
1.2.3 供区处理：切取胸脐皮瓣时，皮瓣宽度在10cm以内，腹部供皮区可以拉拢缝合。头皮缺损范围较大时，则选用旋股外侧动脉或胫后动脉皮瓣移植，皮瓣切取后供区需做皮片移植修复。
1.2.4 血管吻合：皮瓣切取后移植到受区，与创缘间断缝合固定后，将血管蒂放置在耳前颞浅动脉处，耳前切口皮下适当向两侧游离，以减轻对血管蒂及吻合口的压力。皮瓣血管和颞浅动静脉口径相同时，可行端端吻合。如皮瓣血管与颞浅动静脉口径相差较大时，可行“鱼嘴样”吻合或套入式吻合。通常颞浅动脉仅有一条伴行静脉，因此移植皮瓣的血管动静脉比例通常为1：1。
1.2.5 皮肤扩张器应用：皮瓣移植术后虽然很好的覆盖了的颅骨，但仍然形成“外伤性秃发”，患者常不满意。本组2例外伤患者，在皮瓣移植术半年后，再次入院行皮肤扩张器植入皮瓣周缘的头皮内，术中根据缺损范围选择放置2～3个肾形和长方形扩张器。待正常头皮充分扩张后，取出扩张器、扩张皮瓣转移修复“秃发”区。
2 结果
本组5例移植皮瓣完全成活，1例儿童皮瓣移植后2小时即出现动脉危象，立即进行手术探查，术中见动脉吻合口栓塞，切除栓塞段动脉重新吻合，皮瓣完全成活。其中2例外伤性部分头皮缺损患者，Ⅱ期行扩张器植入皮瓣转移修复秃发区，术后随访3～10个月，转移皮瓣成活良好，头发生长好，头皮外形好。其余3例患者因年龄及其他原因，未行头皮扩张术，1例患者仅做了皮瓣修薄术（病例资料见图1～6）。
3 讨论
头皮缺损并伴有颅骨外露常见于外伤以及肿瘤切除术后，因缺损面积大小可以分为轻中重三度。缺损直径在6cm以上称为中度，超过全头皮1/3称为重度缺损[1]。轻度的缺损通过头皮潜行游离后直接缝合可以修复。中度以上的头皮缺损伴有颅骨外露的病例可以通过创缘皮肤进行各种方式的局部转移皮瓣进行覆盖修复[2]，或者对颅骨外板钻孔换药，待创面肉芽生长后，进行皮片移植[3]。早在显微外科技术发展初期，对头皮重度缺损伴颅骨外露创面，采用游离大网膜移植加皮片移植的方法进行头皮修复[4]，刘昭鑫等Ⅰ期运用肿胀技术头皮扩张法修复头皮缺损并颅骨外露等方法[5-6]。这些方法都能达到修复创面的目的，但是都有局限性及并发症。颅骨表面植皮，颅骨暴露时间长，易并发创面感染甚至颅骨骨坏死，愈合后头皮出现凹陷性的贴骨瘢痕，容易破溃形成反复的活动性溃疡，严重影响患者的生活质量。随着对大网膜功能的深入研究，认为大网膜对腹腔脏器和腹部炎症有着重要的保护作用，切取大网膜后可能造成腹部炎症加重和肠管的粘连，因此近些年来少有利用大网膜移植覆盖颅骨的外露创面。采用全头皮切开皮瓣提升和转移的方法修复头皮部分缺损对于中重度的创面效果不佳，且此方式需要创面周边的头皮完整。
近年随着负压引流技术的广泛应用，在颅骨外露头皮缺损创面修复病例中，笔者也尝试Ⅰ期应用负压引流技术覆盖创面，Ⅱ期行植皮修复，治疗过程中发现此种方式疗程长，头部负压吸引过程中病人较痛苦，颅骨外露面积大的病人肉芽生长缓慢并且不理想，后期仍然需要进行颅骨钻孔和创面换药处理。
采用皮瓣游离移植的方法适用于修复各型伴有颅骨外露的头皮缺损创面。可以根据创面的形状及感染程度选择肌皮瓣如胸脐皮瓣、背阔肌皮瓣等，或直接动脉皮瓣如胫后动脉皮瓣、旋股外侧动脉皮瓣等。受区血管一般为颞浅动脉，其血管恒定、易解剖、易吻合等优点，此方式可以早期覆盖创面，血供丰富，抗感染能力强。术后又可以获得良好的皮肤覆盖，患者可以正常佩戴假发而皮肤不易磨损。有条件的患者还可以再次行头皮扩张器置入，恢复秃发区的正常外观，提高患者的生活质量。此法的缺点是皮瓣术后臃肿、供区血管和皮瓣血管有时口径相差悬殊、血管吻合时困难等缺点。总之选用游离皮瓣修复伴有颅骨外露的头皮缺损创面优点明显，效果显著，值得推广应用。
[参考文献]
[1]毛远桂，熊宏兰，张志安，等.大面积头皮缺损并颅骨外露的治疗[J].江西医学院学报，2006，46（4）：78-79.
[2]王琨，陈东来，刘峰.双叶旋转皮瓣在修复头皮缺损中的应用[J].中国美容医学，2009，18（12）：1725-1727.
[3]李兴华，张明珠.修复大面积头皮缺损及颅骨外露21例分析[J].山西医药杂志，2009，38（8）714-715.
[4]刘强，张正之，韩西城. 游离大网膜移植治疗烧伤后颅骨缺损五例[J]. 中华整形烧伤外科杂志，1995，11（2）：8.
[5]刘胜初，张毅，黄建斌，等.皮肤扩张术在大面积头皮缺损修复中的运用[J].南方医科大学学报，2007，27（12）：1951-1952.
[6]刘昭鑫，马显杰，易成刚.肿胀技术皮肤软组织扩张术治疗头皮缺损伴颅骨外露[J].中国美容医学，2008，17（10）：1437-1438.
[收稿日期]2012-12-23 [修回日期]2013-02-21