高血压社区防治与转诊

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绝大多数高血压科患者或每位高血压科患者的大部分治疗都在社区进行。社区防治关系到每位高血压科患者的健康，社区医师只有认真学习才能把先进的科学技术送给每位患者，社区医师的努力工作才能使人们得到先进合理及时的治疗与保健。共识与职责

共识①高血压是心血管疾病的危险因素，控制血压是预防心血管疾病的根本。②除了高血压以外，糖尿病、血脂异常、吸烟等也是心血管疾病的危险因素，只有同时控制才能更好地保护心、脑、肾。③根据血压水平、心血管疾病危险因素、靶器官损害和心血管疾病等对病人进行危险度的分层。④对任何一个病人的诊断要检查清楚是什么原因导致的高血压和病人的心、脑、肾的情况怎样。⑤血压要控制在理想水平以下。⑥选药的原则要确切地降血压并平稳控制血压；联合治疗预防不良反应；保护靶器官。⑦按照血压波动规律服药。⑧：同时选用具有保护心、脑、肾重要器官的药物。⑨对难治病人和复杂病人及时转诊，接受上级医院转回的病人要有随诊分析。⑩防治高血压、血脂异常、糖尿病等是今后心血管疾病的防治战略。

社区医师职责 健康教育与健康促进：针对健康人群和高危人群开展以高血压预防知识为主的健康教育与健康促进，可以使许多人避免患高血压或推迟患高血压的时间。

早发现早诊断与早治疗：因为高血压诊断治疗的依据是血压值，只要测量血压就能发现高血压，因此，社区医师对于每一位就诊的病人均应测量血压，且在健康体检义诊咨询时应尽可能测量血压，对于发现正常高值血压、肥胖、有高血压家族史、吸烟等病史的人群每年定期测血压2～4次，只有发现高血压才能及时防治高血压。

发现早期心血管疾病病人：对于高血压病人除要常规了解心血管疾病家族史、患者的年龄和吸烟等外，还应常规检查血脂、空腹和餐后血糖等，为的是及时发现心血管疾病的所有危险因素，以判断是否有早期心血管疾病的原因，例如当前证实糖尿病就是心血管疾病等危症。

要详细了解患者的症状和体征变化，以便及时发现心血管疾病的可疑患者。75％的男性和50％的女性冠心病的首发症状是以急性冠状动脉综合征的临床表现，当然在这之前病人的症状不重或者不明显，可以把这些病人看作早期心血管疾病。基层医师和这些人群在一起的时间较大医院医师要多，发现早期心血管疾病的任务有赖于他们配合。

做好重症病人的抢救：及时确定高血压危象病人并做到就地处理，对做好重症病人的抢救、改善病人的预后有实际意义。强调①重视患者主诉，认真分析病史；②详细进行体检，注意体重变化；③综合分析观察客观检查结果。

就地抢救与安全送院：就地抢救内容和方法见高血压危象内容，应根据现场条件，因人而异适当处置，强调血压控制可选用口服药物和静滴硝酸甘油：有心力衰竭者可用利尿药、卡托普利：怀疑脑血管急症者强调合理、防止窒息和脑水肿。

就地抢救成功后，应及时将病人安全送上级医院或专科医院，使病人得到进一步的处理，还应边抢救边做好送院前的准备工作。

根据病情，送院与否应集体讨论，由在场的技术职称最高的医务人员决定。

向家属及领导讲清送院与否的利害关系，提出需要配合的具体要求。

做好送院的具体准备工作：①车辆、担架等准备；②病人出入房间的准备；③救护车内的急救药材、氧气、输液及照明等准备：④保暖或防暑等准备；⑤途中抢救方案及现场抢救记录的事项等；⑥行车路线及防颠簸；⑦送就近条件较好医院或体系医院并通知其做好接诊准备等。

双向转诊

高血压防治是长期甚至是终身的，不可能只由大中型医院进行。高血压科疾病的诊治涉及医学各领域，部分患者诊断难度大，处理困难；又受临床经验和设备的影响，仅由基层医师也难以承担，重症复杂病人要转到大医院甚至专科诊治机构完成专科诊治，这些单位可利用先进的设备、精湛的医术，查清楚病因后并制定相关治疗，使病人病情得到控制，待病人恢复到一定程度再制定长期随诊计划，转给原基层医疗单位，出院后服药是住院治疗的继续。

双方应遵守以下原则 ①以患者利益为重：医疗是为病人服务，做到及时对需要转诊的病人转诊，切勿延误病情，造成不可挽回的损失。②经济的原则：“白大衣高血压”患者在医疗诊所测量血压升高，而回到家里自测血压正常，病人无心、脑、肾损害或心血管疾病的证据，对这种病情诊断基层医务人员有时间与患者多交谈，患者也易到医疗单位，因此基层医师能够完成这些诊断：而大医院医师就不那么容易了。患者对药物治疗的反应、过去观察情况及治疗记录对专科医师判断有重要意义，因此要带上这些病历，可省时省力。③方便的原则：基层单位与上级医院甚至专科医院应建立畅通互利的双向转诊关系，保证自己保健的患者能及时得到专科服务。④提高的原则：基层医师每转诊1例，要有详细的病历介绍、意向诊断和分析，如果与大医院诊断相同而受到鼓励；如果不同，就要找出经验教训，以提高自己。⑤配合原则：对于上级医院和专科医院对高血压患者查明病因，血压得到控制及心血管疾病基本稳定并制定了治疗方案，并认为可到基层治疗的患者，基层医师应做好接受病人并做好接收工作，了解病情和有关材料，对于不了解或不理解的问题主动学习请教：如果发现治疗原则和方法有明显不合适处，应及时与专科医师联系。⑥记录原则：将上述病人基本情况、疾病诊断及治疗情况转诊过程详细记录，对于重大治疗过程尽可能详细记录。⑦上级医师职责：a．认真听取情况；b．帮助提高基层医师水平；c．对不合适处理应主动给基层医师指出，及时纠正；d．保护基层医师的积极性。⑧医疗行政及患者单位领导职责：一切以患者病情为重，使患者能得到专科治疗，尊重基层医师意见及专家建议，创造良好就医条件，并协助患者解决实际问题。

转诊条件①高血压危象患者：高血压急症和次急症患者在经过现场处理后及患者病情相对稳定时，应及时送往就近医院，途中有医护人员护送并有相应抢救设备。②伴心血管疾病患者：对于有靶器官损害特别是有心血管疾病的高血压患者，为防止心血管疾病的恶化，应及时控制心血管疾病的发展和危及病人生命，应及时转诊。③难治性高血压患者：即应用利尿剂在内的3种抗高血压药物正规足量治疗血压仍然不能控制在140／90mmHg以下者，为了查清原因，控制血压保护靶器官应及时转诊。④血压波动大的患者：血压波动大的原因比较复杂，基层医师难以控制时应及时转诊。⑤妊娠和哺乳期妇女伴高血压者：一定接受上级医师诊治，对于准备怀孕的高血压妇女，特别是高龄、肥胖、吸烟的人群应转诊，接受上级医师的指导。⑥其他：对有特殊症状或异常

体征疑有继发性高血压者：病人或家属有转诊要求者，尽量满足其要求。

上级医院高血压科专家或从事高血压临床研究的医师接到转诊患者后要认真进行病史采集及分析病情，做一般相应检查，确诊或排除某些疾病后，再将患者转回去。

随访与管理

由于高血压科患者诊治特殊性，即长期甚至终身治疗和对患者进行综合治疗，很多药物的不良反应要观察，心、脑、肾要监护，因此，对人要进行随访并进行详细地管理。

随访随访内容是：①高血压是否控制在正常或理想水平以下。②长期治疗，特别是抗高血压药物对人类的危害。③病情是否控制或加重。④心血管危险因素是否合理控制，患者是否坚持健康的生活方式。

血压测量重症抢救患者，在抢救观察室随测血压，每天1～2次测血压。门诊各级高血压患者在首次服药1周后测1次血压，待病情稳定后每1～2周复查1次。每次调整抗高血压药后，一周内应进行测量血压1～2次。3级高血压患者在就诊当天服药后最好再测1次血压并使血压下降20％～25％。由于血压监测是指导治疗及评价治疗效果的依据，也是防止血压过高或过低导致不适的关键，应及时测血压。由于病人来院不方便，加上医学知识普及可指导患者家属测血压，这样也能做到病人不适时随时测血压。

了解症状和体征观察在上述血压测量时间，每次询问症状及其变化，特别注意新出现症状。其他体征包括心脏检查、双肺检查、双下肢浮肿、神经系统指征等，检查的时间同血压测量。

生化检查尿常规、空腹及餐后2小时血糖、血脂、肾功能及生化等在治疗前均应检查1次，正常则随诊仍每年复查1次，异常者按治疗原则非药物治疗1个月时复查；如果复查还高，应当给予药物治疗并根据药物起效时间定期复查。服用ACEI或ARB后半月到1个月及时复查肾功能和生化；如果病情稳定3～6个月复查1次。

辅助检查心电图、眼底检查、超声心动图检查，在治疗前检查1次，在患者有症状时及时做心电图，如果左室肥厚或心功能受损者3～6个月复查1次，如果正常者每1～2年检查1次。

管理病人要求有完整的病案记录及随访记录，即由病人自己或卫生医疗单位管理，有条件者最好电脑管理，以便系统做好保健和临床资料总结。