胸部穿透伤之护理体会
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【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)01-0101-02
【摘要】胸部穿透伤是外科急症，必须分秒必争地进行抢救。护理原则是解除呼吸困难，防止休克、纵膈移位等。处理及时，护理得当，可减少死亡率。
【关键词】胸部穿透伤；护理
胸部穿透伤是外科急症，处理不当，会引起死亡。它主要引起呼吸、循环两大系统功能障碍。我院2004年1月1日~2006年12月31日，共收治胸部穿透伤患者26例，其中单纯性气胸5例，血气胸21例，心脏贯通伤1例，合并肝、膈肌等腹部脏器伤2例，纵隔移位1例。除纵隔移位1例死亡外，其它全部病例均治愈出院。现将护理体会记述于下。
1 迅速估计病情
对刚来院的胸部穿透伤患者，一进院，护理人员必须首先对他们的病情作一个估计，如呼吸状况，口唇是发白还是发绀，颈静脉充盈与否，脉博频率、节律、强度，气管是否移位。外部伤口在何处，血压值，特别要留意脉压差。同时弄清引致伤情的地点、原因及现场有否初步处理。了解病人的神志状况，注意对皮肤颜色的观察和皮肤温度的高低，以便对周围循环状态有所了解。以利于施救的决策、方法及实施救助的制定。
2 急救护理
2.1 呼吸困难的处理。对有呼吸道阻塞者，应迅速清除呼吸道内的堵塞物，保证气道畅通，必要时可插入口咽通气管，或带有气囊的气管插管，以防误吸，并以4～6L/min给氧。本组1例左肺破裂的患者，入院时三凹症明显，左肺可闻及喘鸣音，立即给予呼吸道吸引，吸出血性物后症状迅即缓解，三凹症消失。对呼吸增快的患者，要区别是呼吸功能不好所致，还是因疼痛引起的，对后者即用止痛剂可改善呼吸频率。对进行性呼吸困难、呼吸深而快的，每分钟35次以上的，同时伴发绀、烦躁，既要弄清是否成人呼吸窘迫征，更要排除是否纵膈移位所致。本组1例于术后出现前者表现，立即行气管切开插管，并行呼气末正压呼吸，5d后呼吸完全正常，12d后痊愈出院。
2.2 休克的监别及护理。本组病例出现休克9例，占34.6%。遇到患者有休克血压，必须先行排除纵膈移位。因为遇到这一状况，可以说几乎无治愈希望。而对此类病人，即刻取中凹位，即头足均抬高20°，以增加回心血量，减轻呼吸困难。迅速建立2条静脉通道，其中1条用深静脉留置穿刺，以确保快速输液并监测中心静脉压。在紧急情况下，先快速输入平衡盐液，再行输血(库血或自血)，此时还要分析休克是大失血还是心包填塞所致。后者在测中心静脉压时可以监别。一般中心静脉压在1.47kPa(12cmH2O)以上，而失血性休克则常少于0.5kPa。另则，输液应先快后慢。一般失血性休克，半小时内应输入1000~2000ml液体后，血压都会上升。若无改变，应排除心包填塞。尤其是创口位于心脏易损区(上自第二前肋，下抵第八前肋，左从腋前线，右至锁骨中线)，对疑有心包堵塞的患者，要作好开胸准备，并严格控制输液量。应该指出，观察中心静脉压的动态变化，对判定血容量及右心功能、指导输血输液、防止心肺并发症、了解病情进展和治疗效果具有相当大的作用。此外还要及时观察并记录血压、脉博、呼吸，并作血气分析、心电监护及每小时的尿量、每半天的体温记录。
2.3 合并腹部伤的观察护理。胸部穿透伤合并腹部脏器伤者，病情一般都较重而复杂。对这一类病人，特别要防止伤口感染。我们的体会是：①严密观察，及早发现腹部损伤的征象(如恶心、呕吐、血便、腹膜刺激症等)。准备手术前，先用抗生素。②血压平稳后取半卧位，以利呼吸和腹腔渗液的引流，防止膈下感染。③及时更换敷料。④严格无菌操作，保持胸、腹腔引流、输液、胃肠减压、留置导尿等管道的通畅无阻，准确记录引流液的量、色、质，发现问题及时处理。⑤注意体温的变化，加强饮食营养及基础护理。由于我们严格执行上述措施，本组2例合并腹部伤者都未发生感染，且痊愈出院。
3 自体血回输
胸部穿透伤可引起胸腔内大量积血。胸腔血新鲜，又无需配血，回输自体血，既安全、经济且能迅速纠正休克，赢得手术时间。加上不用抗凝剂，因此护理中要注意这一点，我们认为要注意以下几点：①防止感染。禁止回输伤后超过24h，或伴有大支气管、消化道损伤的血液。在收集及回输自体血时，要严格无菌操作，观察病人体温变化，如果发生输血反应可减缓输血速度，并加用异丙嗪、地塞米松等，严重者停止输自体血。②溶血。输血时观察病人有无寒战、腰背酸痛、心悸、胸闷、血红蛋白尿等症状，注意让尿液碱化。③栓塞。回收胸腔血液时要严格过滤，最好选用微栓过滤器，尽量不用多层纱布过滤，以避免输入微栓子引起不良反应及后果。
胸部穿透的预后，与受伤部位、程度、初期处理速度与针对性有关。护理时，强烈的责任感和护理水平的高低，也与预后密切相关。因此要求我们在急救护理时对伤情作全面、细致、动态、连续的观察，及时发现病情变化及开胸手术指征，提高抢救成功率。
【参考文献】
[1] 于本泉等.心脏大血管损伤的诊断与治疗[J].中华医学杂志，1989，69(1)：12.
[收稿 2008-10-13]