RF内固定加后外侧植骨治疗腰椎滑脱症并椎间盘突出24例

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资料与方法

1999年4月～2008年9月我院采用后路全椎板切除减压，椎间盘髓核摘除，rf内固定加后外侧植骨治疗腰椎滑脱症合并腰间盘突出症24例，男18例，女6例，年龄28～61岁，平均45岁。

临床表现：本组24例均有腰骶部疼痛，不能久站，其中间歇性跛行10例，单侧坐骨神经痛8例，双侧坐骨神经痛5例，直腿抬高试验阳性4例。病程0.5～8年4个月，平均4年8个月。

X线检查：常规摄腰椎正侧位，左右斜位及腰椎动力位片。按New-Man分型，退行性滑脱8例，峡部崩裂15例，创伤1例；滑脱椎体L4 8例、L5 16例；按Megerding法分类，Ⅰ度滑脱10例，Ⅱ度滑脱12例，Ⅲ度滑脱2例。24例全部摄腰椎动力位片，不稳定20例，CT扫描显示腰椎间盘突出型21例，膨出型3例。

手术方法：连续硬膜外麻醉，C-臂X线定位，后正中入路，显露滑脱椎体及上下各1个椎体范围，两侧剥离至横突基底，保留横突间筋膜。按Roy-Camille方法定位，于C-臂X线监视下，椎弓根开孔，测深，拧入椎弓根螺钉，推拉力螺钉置入前方皮质，下方椎体螺钉达椎体前1/4，切除棘突，椎板，切除周围增生肥厚韧带，充分减压侧隐窝，小关节突切除10例，切降病变突出的椎间盘，去除神经根受压因素，松解神经根周围粘连达正常范围。安装内固定器械并提升复位。将小关节外侧，横突基底凿粗糙，准备骨床，用取下的棘突、椎板制成骨材，加用自体髂骨，植于骨床上，用骨刀切除小关节的软骨，修整该部位使植骨块能够紧贴小关节、关节峡部和横突基底部。术后卧床休息3个月，卧床期间鼓励患者双下肢直腿抬高运动，以防术后神经根粘连。带腰围保护下地活动2～3个月。

结 果

本组24例全部随访，5个月～4年6个月，平均2年6个月；植骨愈合10～15周，平均12周。术后定期拍片复查，植骨愈合前禁止过度弯腰及负重。术后内固定无松动及断裂，复位无丢失。按邹德威方法［1］评价临床疗效，本组优19例，良3例，可2例。

讨 论

腰椎滑脱的手术治疗的目的是解除疼痛，松解神经根压迫，增加腰椎稳定性，防止椎体进一步滑脱。而对于是否需要完全复位存在争议，本组2例滑脱大于50%，原位固定融合，其余22例均进行了提升复位，13例完全复位，9例复位过程中出现下肢酸胀、疼痛症状，遂停止复位，C-臂X线检查椎体滑脱残余半度左右，并在此位置上固定融合。这说明滑脱可使椎管解剖结构发生改变，神经根被拉长，强行复位反而破坏此种已适应了的解剖关系，产生新的症状。因此，术中将可逆性滑移纠正即可，使滑脱得到尽可能的复位，并在此基础上植骨融合。

腰椎滑脱病人的局部病理改变主要有：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄，周围韧带增生肥厚，椎体间不稳定，峡部断裂或细长，椎体向前下翻转，创伤性关节炎。而腰椎滑脱病人的疼痛原因除峡部崩裂、腰椎退变致腰椎机械性不稳定，腰骶部软组织及关节劳损外，尚应考虑椎间盘突出，变性，纤维环破裂髓核突出以及椎间孔狭窄压迫神经根等因素造成腰痛。手术治疗主要针对其病理变化，目的是椎管减压，解除疼痛，稳定融合椎体［2］。虽然脊柱复位内固定能够恢复脊柱的正常解剖结构，重建生物力学内环境，而且即使RF椎弓根累钉系统具有良好的坚固性，但是，其获得的脊柱稳定也是暂时的，只有良好的滑脱椎体融合，才能使手术获得成功，维持脊柱长期稳定，达到理想的远期效果［3］。RF器械的使用目的是使椎体复位和维持复位，以利于植骨融合。任何内固定的复位都是暂时的，植骨融合才是根本，如果仅依赖内固定维持复位，必然导致内固定系统疲劳断裂。

创造良好的植骨床，应用后外侧植骨及坚强的内固定，是融合成功的可靠保证。本组24例病人无1例假关节形成，后外侧植骨可以获得较高融合率，其优越性在于：可以同时行减压手术；植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近，周围血运丰富，利于植骨愈合；术后卧床时间相对较短；小关节在融合范围内；植骨床包括关节突外侧面，关节突峡部和横突；在植骨融合后，也利于椎体间纤维瘢痕增生或增生骨痂连接，使椎体间更加稳定，因而消除再发生腰痛的可能性。

参考文献

1 邹德威,海涌,马华松,等.重度腰椎滑脱的治疗［J］.中华骨科杂志,1998,18（5）:259.

2 侯筱魁.后路腰椎椎体间融合术［J］.中华外科杂志,1990,28:682.

3 何忠.脊突间H形及横突间双植骨治疗腰椎滑脱28例体会［J］.脊柱外科杂志,2004,2:102.