蛛网膜下腔出血患者的护理体会
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[摘要] 目的：探讨蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）患者的护理要点。方法：以106例蛛网膜下腔出血患者为观察对象，对其的临床护理资料进行分析、总结。结果：106例蛛网膜下腔出血患者中，治愈62例，好转18例，恶化4例，死亡22例，临床治疗、护理效果满意。结论：积极配合医生进行抢救患者，使患者得到及时、准确的治疗和护理，防治并发症，提高治愈率，保障患者的生存质量，是蛛网膜下腔出血患者护理工作的重点。
[关键词] 蛛网膜下腔出血；护理
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）03（b）-132-02
蛛网膜下腔出血是指由于先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化等因素引起脑底部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔引起的一系列临床症状，占脑血管病总发病率的12％～20％，其临床特点是起病急、再出血率高、并发症多、病死率高[1]。本文就我院自2002年10月~2007年10月收治106例蛛网膜下腔出血患者的资料进行分析，探讨蛛网膜下腔出血的护理要点，现报道如下：
１资料与方法
1.1一般资料
收集SAH患者男性45例，年龄12～81岁，平均年龄 46.05岁； 女性61例，年龄 15～83 岁，平均年龄49岁。其中，动脉瘤48例，动静脉畸形16例，动脉瘤合并动静脉畸形4例，烟雾病4例，高血压动脉硬化7例，脑血管炎2例，原因不明25例。临床表现：突发性头痛20例，发热15例，抽搐6例，意识障碍45例，肢体障碍24例，动眼神经麻痹3例，视力视野改变3例。
1.2治疗方法
对症状轻、意识清醒、无定位体征的患者给予内科保守治疗，如：控制血压、降低颅内压、缓解脑血管痉挛、抗纤溶治疗。病情重、患者意识已开始改变、出现急性脑积水、颅内压高者立即进行脑室外引流。对出血量多、定位体征明显的患者行开颅血肿清除术，必要时行去骨板减压术。
2结果
本组患者保守治疗46例，脑室外引流15例，开颅血肿清除45例。治愈62例（58.5％），好转18例（17.0％），恶化4例（3.7％），死亡22例（20.7％）。
3护理体会
3.1严密观察病情变化
蛛网膜下腔出血的患者起病急，病情危重，随时可能发生各种并发症而危及生命，要严密观察患者的血压、脉搏、呼吸及瞳孔的变化。发现异常立即报告医生处理。同时蛛网膜下腔出血再出血率高，３～14 d内再出血的风险最大，如患者在病情好转的情况下突然出现头痛、抽搐、昏迷，甚至去皮质僵直，脑膜刺激征明显加重，多提示有再出血的可能性，应立即通知医生进行处理。
3.2降低颅内压
颅内压增高可引起脑疝而造成患者死亡。在本组病例中，就有14例患者因脑积水引起颅内压增高，其中有6例最后死于脑疝。如果蛛网膜下腔出血患者有剧烈头痛、频繁呕吐等症状，多为颅内压增高所致， 应立即报告医生，按医嘱给予20％甘露醇快速静脉滴入， 必要时用甘露醇与速尿交替使用， 以迅速降低颅内压。
3.3控制血压
血压升高程度及时间与出血的危险性呈正相关[2]。术后对患者血压进行监测和控制是防止再出血的主要措施之一。再出血组患者首次测量收缩压 (25.57±3.89) kPa，血压最高达30.0/21.3 kPa，26例再出血患者中有19例有高血压病史，手术前口服消心痛、伲福达控制血压，第1次手术后给予硝酸甘油控制血压，但降压效果不明显。持续性高血压会加重血管源性脑水肿，增加早期再出血的危险，并增加致残率和死亡率[3]。此时迅速适度地降血压、降低颅内压是治疗的关键。
3.4预防再出血
3.4.1休息卧床休息4～6周，头部抬高15°～30°，病室应保持安静，光线要柔和，避免强光刺激。尽量减少搬动，以免患者血压再升高。
3.4.2避免精神刺激和搬动保持患者情绪稳定，避免精神刺激。对兴奋躁动者可给予短效镇静剂。减少不必要的搬动，各种治疗检查尽可能在床上进行，保持病室安静，光线柔和，温度、湿度适宜。
3.4.3保持大便通畅用力排便可间接导致颅内压增高，增加再出血的机会。预防便秘,饮食中应增加纤维素或饮用蜂蜜，饭后1 h可按摩腹部数分钟，增进胃肠蠕动。
3.5预防并发症
3.5.1脑血管痉挛如果蛛网膜下腔出血患者症状经治疗后好转，又出现进行性加重和肢体瘫痪，周围白细胞持续性增高，持续发热，意识改变，如清醒－嗜睡－昏迷，并出现偏身感觉障碍、失语、锥体束征、颅内压进一步增高，头痛、呕吐再度加重等应考虑为脑血管痉挛所致。要配合医生予用药处理，并严密监测血压变化，必要时复查头颅ＣＴ。
3.5.2上消化道出血消化道出血是蛛网膜下腔出血潜在的并发症，如果发现患者大便呈黑色，应送大便潜血试验，并报告医生处理。为昏迷患者进行鼻饲时，要观察回抽的胃液的颜色，如出现有咖啡样胃液，说明有消化道出血可能，应报告医生，配合医生进行止血处理。
3.5.3呼吸道感染昏迷患者咳嗽及吞咽反射减弱或消失，口腔、呼吸道分泌物及呕吐物易误吸进入肺部而发生肺部感染。应将患者头稍抬高并偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物及呕吐物以防误吸。痰液粘稠时给予雾化吸入。
4讨论
蛛网膜下腔出血起病突然，进展迅速，多数患者病情危重，死亡率、致残率高，因此，临床医护人员应熟练掌握本病的发病特点、发病规律和临床观察护理要点，提高护理质量和有效率，及时抢救患者，减少并发症的发生，从而降低死亡率、致残率，保障患者的生活质量。
[参考文献]
[1]周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2001.804-810.
[2]Robert G，Grossman Christopher M，Loftus.王任直主译.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002.336-339.
[3]Dandapani BK,Suzuki S Kelley RE,Reyes-Iglesias Y,et al.Relation between blood pressure and outcome in intracerebral hemorrhage[J].Stroke,1995,26:21-22.
（收稿日期：2008-02-21）