食管癌术后胸内吻合口瘘护理体会
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【摘要】 目的 讨论食管癌术后并发胸腔内吻合口瘘的护理方法。方法 回顾分析三例食管癌并发胸腔内吻合口瘘的护理体会，除做好胸腔外科常规护理外还应做到早期观察，加强胸腔引流管的护理，胃肠减压管的护理，心理护理，护理，充足的营养供给，严格控制进食时间及其他等护理措施。结果 患者好转出院2例，未愈自动出院1例。结论 做好胸腔内吻合口瘘病人的护理在食管癌整个治疗过程中对保证疗效减轻病人痛苦意义重大。
胸腔内吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症之一，而我国人口众多，又是食管癌的高发区，其发生率为1.8%-5.2%，因此做好该并发症的护理，对提高治愈率，降低死亡率起着很重要的作用。我院自2007年1月至2012年12月经胸行食管癌的切除术共102例，术后并发胸内吻合口瘘3例，占2.9%，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
本组病例均为男性，为别为72岁，60岁，51岁，平均年龄61岁。胸腔内吻合口瘘发生时间，术后一天一例，属早期瘘，另外两例都是一周后出现，属中期瘘，术后平均住院天数为29天，治愈2例，自动出院1例。
2 引起胸腔内吻合口瘘的常见原因和症状
2.1 原因
2.1.1 特别是未纠正贫血，低蛋白血症病例，导致术后发生吻合口水肿，组织愈合能力差，术中准备不充分，有糖尿病者术前未治疗。
2.1.2 术中吻合技术不当，使吻合口张力过大，吻合不佳，或吻合不全等。
2.1.3 术后处理不当，如胃肠减压管阻塞，胃液不能及时排空，使胃过度膨胀，增加了吻合口张力，影响了吻合口的血液供应。
2.1.4 吻合器失灵，术中未发现。
2.1.5 术后并发脓胸，吻合口长期侵泡脓液内以至破溃。
2.2 症状 主要为术后3天病人持续高热不退，逐日上升，并有心率增快在120次/分以上等感染中毒症状，且出现胸闷气急，少数病人出现剧烈胸痛，有胸腔引流管者，可见引流量增加，引流液为混有唾液，或浑浊液，或混有食物残渣。
3 护理体会
3.1 术后早期观察 胸腔内吻合口瘘大多发生在术后一周左右，本组有2例，早期的吻合口瘘在术后1-3天出现。因此术后早期密切观察病情，注意胸腔闭式引流情况，主要是引流液的量和性质。如果引流量增加，引流液为脓性混浊液，或混有唾液，并有腥臭味时，即可诊断为胸腔内吻合口瘘，在术后的1-2周内都应随时注意病人的病情变化，如突然出现胸闷，胸痛，不同程度的呼吸困难，持续性高热，脉速，应考虑有胸腔内吻合口瘘的可能，应及时报告医生给予处理。
3.2 加强胸腔闭式引流管的护理 术后必须保持通畅的胸腔引流，病人可以取坐位或半卧位，每隔三十分钟挤压胸腔引流管1次，防止阻塞，防止胸管扭曲受压和固定不当而脱出，注意观察引流液的量和性质，并详细记录。在护理操作过程中应严格执行无菌操作，防止交叉感染，引流瓶在引流量多时，应随时更换，量少时每日至少更换一次，引流口的敷料应保持清洁干燥，有渗出或污染，或感染时，应及时换药。
3.3 胃肠减压管的护理 有效的胃肠减压可减轻术后胃扩张，减少吻合口的张力，有利于吻合口愈合，因此必须保持胃肠减压的有效作用，使胃肠减压器要防止故障漏气，以维持一定的负压。拔胃管时遇有阻力，应报告医生不可强行用力，以免拔出时撕裂吻合口。对已出现胸腔内吻合口瘘的病人，胃肠减压可吸出胃内容物，防止胃内溶液返流，可减少胸腔内感染，有利于瘘口愈合，已拔出胃肠减压管者，不可盲目再插管，这样可避免撕裂吻合口使瘘口增大。
3.4 做好心理护理 疾病可引起心理障碍，反之心理障碍也可以加重疾病，良好的心理状态能充分调动人体内在的潜力，增加机体免疫力。护理方面首先给与病人心理上的支持，同情、关心、体贴病人，经常到床头巡视，耐心解释病人提出的疑问，介绍该并发症的相关知识及可治性，解除病人的恐惧、忧虑情绪，鼓励病人树立战胜疾病的信心，从而积极配合治疗。
3.5 掌握正确 对胸腔内吻合口瘘的病人，应尽可能保持坐位或半卧位，避免术后平卧，这样有利于胸腔引流，同时也可减少胃液返流，避免胃液对瘘口的刺激，有利于瘘口的修复愈合。
3.6 充足的营养供给 充足的营养供给是吻合口瘘愈合的重要条件。早期胸腔吻合口瘘的病人除了从静脉补充新鲜血、蛋白质、维生素等营养之外，术前还可以放置十二指肠营养管或行空肠造瘘维持营养平衡，放管后所用营养液可选用要素饮食，或自制一些无渣流食，要注意保持营养管通畅、清洁，每次滴注前后用温开水冲注管腔。滴营养液的温度一般以40-42℃为宜，每日滴注量应从小到大，控制好滴速，一般80-100滴/分，也不根据病人耐受性调整，造成营养液返流或胃潴留，而增加吻合口张力，不利于愈合，对晚期胸内瘘者，如瘘口小，在引流通畅的情况下可经口进食，必须密切观察病情。
3.7 严格控制进食时间 胸腔内吻合口瘘病人，由于长时间禁食，一旦病情好转，强烈的饥饿感使他渴望进食，进食过早，将有再次发生瘘的可能，故我们在护理同时应根据医嘱，向病人说明严格控制进食时间的重要性。
3.8 其他护理 对于高热病人，要做好药物降温、物理降温的护理，同时要做好口腔护理，鼓励病人排痰，防止肺部并发症。由于病人长期卧床还要做好皮肤护理，防止压疮的发生。
4 小 结
胸腔内吻合口瘘病人的护理，在整个疾病治疗的过程中起着很重要的作用，它影响着病人的病程和预后，因此做好该并发症的护理，对保证疗效减轻病人痛苦意义重大。
参考文献
[1] 石美鑫，主编.实用外科学.北京：人民卫生出版社，2005，6第2版.
[2] 罗万俊，主编.心胸外科学住院医师手册.北京科学技术文献出版社，2008：10.
[3] 张家翠.食管癌术后常见并发症护理.齐鲁护理杂志，2003：10.