关节镜下选择性清理术治疗膝关节骨性关节炎

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摘 要 目的：探讨膝关节骨性关节炎患者关节镜下选择性清理术的疗效。方法：对68例膝关节骨性关节炎患者行关节镜下选择性清理术。结果：本组患者68例，手术后随访6～42个月，疗效优22膝(32.4%)，良31膝(45.6%)，可11膝(16.2%)，差4膝(5.9%)。术后优良率77.9%。结论：关节镜下选择性清理术是治疗膝关节骨性关节炎的一种有效治疗方法，但需要掌握一定适应证。

关键词 膝关节 骨性关节炎 关节镜下清理术 选择性

膝关节骨性关节炎(OA)又称增生性关节炎，是中老年患者常见病、多发病。常引起膝关节疼痛和功能障碍，严重者影响行走与日常生活。随着老龄化社会的到来，本病更加突出。近年来关节镜技术的应用为膝关节OA的治疗开辟了新途径，具有创伤小、恢复快、效果好等优点。能有效减轻患者痛苦，有助于提高中老年患者的生活质量。2007年12月～2010年12月采用关节镜下选择性关节清理术治疗骨性关节患者68例，收到了良好的疗效，现报告如下。

资料与方法

本组患者68例，男24例，女38例；年龄43～70岁，平均52.6岁；左膝30例，右膝38例；病程3个月～16年，平均32个月。

手术指征：膝关节疼痛，尤其是上下楼、下蹲起立时症状加重，行走打软腿，似马失前蹄样失稳，严重者行走跛行。有的患者有绞锁症状。查体见膝内外翻畸形，髌骨半脱位，受累的关节可触及摩擦感或摩擦声，可听到捻发样或撕裂样音，关节间隙及髌骨缘压痛，髌骨推移活动受限，髌骨研磨试验阳性。膝关节肿胀，浮髌试验阳性。X线片显示胫股关节唇样增生，髌股关节软骨下骨硬化，髌骨上下极骨赘形成，胫骨髁间棘变尖，髁间窝狭窄，膝关节间隙变窄，膝内外翻畸形，关节内游离体。

手术方法：患者采用连续硬膜外麻醉。手术入路取髌腱内外侧常规切口，进镜后按顺序检查，包括髁间窝、胫股关节内外侧间室、外侧沟、髌上囊、髌股关节、内侧沟。全面了解关节内病变及髌股关节咬合情况。手术内容包括修整磨损破裂的半月板，摘除游离体和漂浮的关节软骨；磨削台阶状软骨缺损区和影响关节活动的骨性阻挡，如髁间窝增生的骨赘阻挡交叉韧带的正常的舒缩；刨削增生肥厚的滑膜组织、软骨碎屑。并用大量生理盐水行关节冲洗，清除关节内致痛物质。若合并髌骨半脱位或外侧支持带明显紧张挛缩，镜下行髌骨外侧支持带松解术。

术后处理：术后冰袋冷敷患膝24～48小时。术后第1天进行股四头肌功能锻炼并口服尼美舒利镇痛，术后第2天进行下肢直腿抬高训练，术后第3天练习膝关节屈伸活动，症状轻者可于术后1周下床活动，症状重可延长至2周左右。1周后关节腔内注射透明质酸钠， 1～2个月逐渐恢复正常行走。

疗效判断标准：按Lysnlom膝关节评分标准［1］。①优：关节肿痛消失，活动范围及关节功能正常，可正常工作和生活；②良：关节肿痛消失，活动范围改善，功能轻度受限，活动后疼痛，休息后可消失；③可：疼痛明显减轻，活动范围无改善；④差：术后症状无改善或加重。

结 果

本组患者62例，其中42例可见髌股关节及胫股关节软骨面磨损、骨质外露；关节游离体26膝；髁间窝骨赘21膝；半月板退变、撕裂37膝；其中Ⅱ级损伤7膝行半月板修整术，Ⅲ级损伤25膝行半月板成形术，Ⅳ级损伤5膝行半月板次全切除术；滑膜充血增生49膝；滑膜肥厚嵌顿于髌股关节8膝；镜下松解紧张挛缩的外侧支持带17膝。全部病例均获随访，时间6～42个月，平均16.4个月。本组68膝，优22膝(32.4%)，良31膝(45.6%)，可11膝(16.2%)，差4膝(5.9%)。优良率77.9%。

讨 论

膝关节骨性关节炎是以关节软骨退变伴半月板和滑膜病变为主要病理特征改变的疾患。随着年龄的增长，关节软骨退变，含水量减少，黏弹性降低，抗撞击和抗磨损能力下降，关节软骨的退变将不可避免。为增加关节软骨面积，降低压强，减少关节异常应力而导致骨赘形成［2］。软骨磨损脱落的碎片是刺激滑膜增生发炎的一个重要因素，关节内的骨赘在折断脱落后会形成游离体，又会加重关节损害，危害较大。而髁间窝及胫骨前隆突处的骨赘，可引起前交叉韧带的磨损及伸膝受限。在关节镜下进行软骨刨削成形，去除游离体，髁间窝成形，切除嵌顿于关节内的增生滑膜，修整破裂的半月板，从而消除了妨碍关节活动的机械性因素。髁间窝成形时，应注意保护前交叉韧带及骨赘的切除范围。一般骨赘与髁间窝侧壁之间有隐约可见的界线，切除骨赘至界线即可。同时镜下监视伸膝运动，如看到髁间窝侧壁与前交叉韧带没有摩擦，则骨赘切除已经足够。其余部位的骨赘，可能会出现协调而非正常现象，膝关节周围软组织对维持正常关系的关节功能很重要，如果不影响关节运动，不宜行大范围切除，以防止出现长期的不适应疼痛。大量盐水冲洗关节腔，可以将关节内磨损碎屑和炎性因子冲出关节腔，减轻炎性反应。

由于关节镜清理术是一种中继性、姑息性的治疗方法，并不能从根本上改变骨性关节炎的进程和预后，且广泛清理疗效并非更理想，甚至部分患者术后症状较前加重。行关节镜下选择性、有限化关节清理，不做广泛清理，效果良好。本组68膝，优22膝(32.4%)，良33膝(48.5%)，优良率77.9%。结论与林志雄等报道相近［3］。刘玉杰等认为［4］，关节镜下选择性、有限化关节清理包括切除股骨髁间窝和胫骨髁间棘骨赘增生，解除髁间窝狭窄；修整磨损的半月板和软骨缺损区，清除关节内剥脱分离和不稳定的软骨碎片，取出游离体，清除关节内致痛物质，大量生理盐水冲洗关节腔。如果下肢力线有异常改变，可通过截骨术减轻关节表面的应力集中，解救受损的关节面。

膝关节下有限清理术具有创伤小、恢复快、并发症少、可重复应用等优点。但应严格掌握手术适应证，对严重的膝关节畸形、X线片关节间隙明显狭窄，功能障碍、软骨广泛性剥脱患者手术效果差，易行其他手术。本组效果差4膝(5.9%)，行人工膝关节置换术。效果可11膝(16.2%)，术后4～12个月症状加重，2例行截骨术加关节镜下有限清理术，效果满意；5例接受人工膝关节置换术；4例再未行手术治疗，间断性理疗并关节腔注射玻璃酸钠，但症状反复发作。

参考文献

1 纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状［J］.中华骨科杂志,2004,24(4):244.

2 林奇生.膝骨性关节炎关节镜清理术治疗进展［J］.中国微创外科杂志,2008,3:284-285.

3 林志雄,条楠生,卢伟杰.关节镜诊断和治疗膝关节骨性关节［J］.中华骨科杂志,1998,18(3):199.

4 刘玉杰,王岩,王立德.实用关节镜手术学［M］.北京:人民军医出版社,2011:144-148.