交锁髓内钉治疗肱骨中下段粉碎性骨折
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【摘要】 目的 探讨肱骨中下段粉碎性骨折闭合复位顺行交锁髓内钉内固定的手术方法、疗效。方法 2006年1月～2011年9月， 58例肱骨中下段粉碎性骨折的患者， 采用闭合复位顺行交锁髓内钉内固定手术进行治疗， 术后指导功能锻炼、定期复查， 随访。结果 所有病例均得到随访， 骨折均愈合良好， 功能恢复满意。结论 交锁髓内钉顺行内固定是治疗肱骨中下段粉碎性骨折较理想的手术方法。
【关键词】 交锁髓内钉；肱骨中下段骨折；内固定
临床对于肱骨中下段骨折， 传统手术常用钢板内固定治疗， 但肱骨中下段前外侧骨面形态不利于钢板放置， 也容易损伤桡神经和引起骨延迟愈合或不愈合， 逆行髓内钉固定又因解剖结构和位置的限制而使用较少[1]。福建莆田学院附属医院于2006年1月～2011年9月对58例肱骨中下段粉碎性骨折的患者， 采用闭合复位顺行交锁髓内钉内固定手术治疗， 疗效满意， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组58例， 男36例， 女22例；年龄18～71岁， 平均38.6岁。左侧31例， 右侧27例， 全部为外伤性新鲜闭合性骨折。受伤原因：车祸伤42例， 摔伤16例。根据AO分型， 均为肱骨中下段C型骨折， 均无桡神经损伤。
1. 2 治疗方法 采用臂丛麻醉或全身麻醉， 患者沙滩椅。取肩峰至大结节切口约3～4 cm， 钝性分离三角肌， 切开肩峰下关节囊并清理血肿组织。于肱骨大结节嵴下1 cm[2]用开髓器打通髓腔， 骨折端手法复位， 床边C臂透视位置满意， 用扩髓器扩髓（从所选的髓内钉直径小2号开始， 扩至所选的髓内钉直径大1号）， 扩髓方向需与髓腔的方向一致。选择合适长度及直径的髓内钉置入， 尾端埋入关节软骨面下约4～5 mm， 安置远近端锁钉， 安放主钉封帽， 术毕。术后不需要外固定， 患肢用三角巾悬吊， 待切口疼痛缓解， 开始行肩关节及肘关节功能锻炼， 三角巾悬吊保护约6周， 定期复查X线片， 了解骨折愈合情况。
2 结果
全部病例均获1～2年的随访， 平均随访18个月。未见断钉、内固定松动、感染及血管神经损伤等不良并发症。根据肩肘关节功能、活动范围及疼痛程度， 进行疗效判定[3]：优32例， 良25例， 可1例， 差0例， 优良率达98.3%。典型病例见图1。
3 讨论
肱骨中下段骨折为高能量创伤， 软组织损伤已经很严重， 由于解剖结构较为复杂， 神经血管多， 手术操作存在一定风险。生物力学研究表明合理的固定和良好的血液循环是骨折愈合的主要因素， 骨折造成的骨折端应力状态改变是影响骨折愈合最根本的力学因素， 只有纠正这种改变， 骨折才能在最佳状态下愈合。肱骨中下段粉碎性骨折切开复位钢板内固定， 切口相对较长， 为充分暴露桡神经， 往往剥离软组织及骨膜范围较广， 破坏骨折端周围的血供[4]。钢板螺钉对骨折局部挤压， 也易引起血运不畅[5]， 而且其高强度对骨折段形成应力遮挡， 偏心固定无法提供轴向负荷， 影响骨痂的塑形， 常导致骨折延迟愈合或不愈合[6]。交锁髓内钉是一种有效的治疗肱骨干的方法， 尤其是对于粉碎性骨折这种较为复杂的骨折模式[7]， 其固定的轴线与肢体力线在一条直线上， 在钉体和组织之间提供均匀的弹性压力分布， 并有交锁钉控制其旋转， 从生物力学分析， 交锁髓内钉除抗拉伸强度与加压钢板接近外， 其抗轴向压缩， 抗弯曲与抗扭转强度等性能均强于钢板[8]。此外， 对于肱骨中下段骨折患者， 由于肱骨干与桡神经的特殊解剖关系， 术中及术后拆钢板时极易损伤桡神经， 因此多选择交锁髓内钉内固定， 骨折远端解剖结构扁平， 有向前的角度， 局部骨皮质较薄、较硬， 逆行置钉开口时操作易致医源性骨质劈裂， 加重肱骨远端骨折， 因此， 临床多选用顺行置钉内固定。
顺行髓内钉内固定方法被称为“生物性”内固定技术， 更符合人体生理特点。其优势在于解决了长段肱骨粉碎骨折无合适内固定选择的难题， 不影响人体自身力学平衡， 可控制骨折部位的轴向力线， 髓内钉进入髓腔后， 骨折中心可自动对线复位， 可防止骨折旋转畸形， 降低了内置物断裂的风险；还可减少对骨膜血运的破坏， 保留血肿内有成骨作用的生长因子， 扩髓碎屑具有自体植骨效应， 使骨折断端更加稳定， 肌肉收缩产生微动提供力学刺激， 促进骨折愈合。另外， 顺行髓内钉治疗肱骨骨折， 特别是高能量损伤所致的粉碎性、多节段骨折， 具有损伤小、感染率低、可早期功能锻炼， 达到微创和骨折愈合迅速。但其缺点在于顺行髓内钉法可能对肩关节功能的有所影响， 若髓内钉的长度选择不当还易导致慢性肩痛或肩袖损伤[9]。
手术注意点：①手术之前必须要确定髓腔狭窄处的宽度， 以选择合适的髓内钉， 达到髓内钉直径与髓腔直径最大匹配。②扩髓时遇到明显阻力， 要注意调整患肢位置， 维持良好复位， 即可以先远端继续扩髓。③置入髓内钉一定要徒手旋转推进， 不宜用锤子打入。④穿钉后透视骨折断端如有分离， 敲击手柄或轻轻叩击肘部以消除断端分离。⑤手法复位恢复肱骨正常的长度和力线即可， 纠正旋转和分离， 不强求解剖复位， 远端有1枚以上锁钉锁定即可， 由此足以满足肱骨的功能需求。⑥行远端交锁时， 分离要达骨组织， 操作在套管内进行， 选用合适长度的锁钉拧入， 最大程度避免发生神经损伤。⑦术中严格无菌操作， 术后加强感染控制。患者虽为闭合骨折， 手术又小切口微创操作， 但受到创伤后， 局部抵抗力及免疫力下降， 骨折区域容易出现细菌聚齐和繁殖， 加重并延长了局部炎症反应， 阻碍周围环境的重建及修复， 延缓骨的爬行替代， 引起骨坏死吸收， 导致切口愈合不良甚至骨延迟愈合和骨不愈合。
参考文献
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