体外循环和非体外循环冠状动脉旁路移植术麻醉方法及术后恢复的对比研究

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇体外循环和非体外循环冠状动脉旁路移植术麻醉方法及术后恢复的对比研究范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

作者：周琪，王刚，高长青，陈婷婷，李佳春

【摘要】 目的比较体外循环和非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）的麻醉方法及术后恢复情况。 方法131例择期行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者随机分为体外循环组（on-pump组，n=45）和非体外循环组（off-pump组，n=86），比较两组的用量，术中失血及补液，麻醉恢复，术后并发症以及心肌酶变化等情况。 结果两组患者术前资料相似。off-pump组麻醉时间较on-pump组短［（244±47）min Vs （312±59）min］（P<0.05）。on-pump组术中出血量、自体血回输量、红细胞、血浆及血小板用量均多于off-pump组（P<0.05）。两组患者血管吻合支数［off-pump组（2.7±0.6） Vs on-pump组（2.9±0.7）］无显著差异（P>0.05）。两组患者围术期均无死亡。与on-pump组相比，off-pump组术后苏醒时间、呼吸机辅助时间、气管导管拔出时间及ICU停留时间明显缩短（P<0.05）。off-pump组术后肾、肺及中枢神经系统并发症发生率明显低于on-pump组（P<0.05）。两组CK-MB术后均升高，on-pump组明显高于off-pump组（P<0.05）。 结论两组患者麻醉效果满意，OPCAB手术对麻醉要求更高。与传统CABG手术相比，OPCAB术后并发症发生率低，恢复更快。

【关键词】 体外循环；非体外循环；冠状动脉旁路移植术；麻醉；并发症

Comparison of Anesthetic Management and Early Outcome withOn-Pump and Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting

Abstract: OBJECTIVETo compare the anesthetic management and early outcome of on-pump and off-pump CABG in a prospective randomized controlled trial. METHODS131 consecutive unselected patients referred for elective primary CABG were randomly assigned to accept either on-pump (n=45) or off-pump (n=86) CABG. The anesthetic management and clinical outcomes were compared. RESULTSThe operation time in off-pump group was significantly shorter than that in on-pump group ［（244±47）min VS.（312±59）min］(P<0.05). The bleeding and frequency of need for blood or blood products transfusion was higher in on-pump group compared with off-pump group (P<0.05). The number of grafts performed per patient［（2.7±0.6）for off-pump CABG and（2.9±0.7）for on-pump CABG ］were similar. There were no hospital deaths in either group. The incidence of perioperative complications in off-pump group was significantly lesser than that in on-pump group (P<0.05). Postoperative serum CK-MB levels increased above normal value in the two groups, but it was more pronounced in on-pump group (P<0.05). CONCLUSIONOPCAB with multiple arterial grafts is as safe as traditional CABG. The incidence of perioperative complications and the postoperative recovery of off-pump group is more satisfactory than that of on-pump group.

Key words：On-pump;Off-pump;Coronary artery bypass grafting;Anesthesia;Complication

传统的冠状动脉旁路移植术（CABG）是在体外循环（Extracorporeal circulation，ECC）下进行的，术中心脏活动停止，为术者提供了良好的手术条件，手术效果稳定。但是，由于ECC过程中全身炎性反应、凝血障碍、气体和微粒栓子等原因，尤其是主动脉壁的粥样斑块脱落可以栓塞到脑或其它重要脏器，引起严重的术后并发症［1］。非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）可以避免由于ECC而产生的不良反应。随着麻醉技术的进步和心脏稳定器的发明及应用，OPCAB在近年迅速发展并取得了满意的治疗效果。本研究拟对CABG和OPCAB的麻醉方法和术后恢复情况进行比较。

1资料与方法

1.1临床资料

131例患者，年龄（63.8±8.2）yrs，体重（68.7±9.4）kg。其中体外循环组（on-pump组）45例，非体外循环组（off-pump组）86例。排除标准：术前凝血异常，合并有瓣膜病变，急诊手术或二次手术者不入选。

1.2麻醉方法

术前30 min肌肉注射吗啡10 mg，东莨菪碱0.3 mg。入室后监测心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）和无创血压（BP）。静脉通路建立后，在利多卡因局麻下行桡动脉穿刺置管，测量有创动脉压。面罩吸氧去氮5 min后，依次静注维库溴铵0.15 mg/kg，咪达唑仑0.06 mg/kg，利多卡因 1mg/kg以及芬太尼5～10 μg/kg，3 min后经口腔行气管内插管。于右侧颈内静脉置入Edwards 六腔Swan-Ganz导管，以备静脉给药和监测术中血流动力学变化。

off-pump组麻醉维持采用静吸复合的方法。术中持续吸入0.5％～1.5%异氟烷，静脉持续泵注异丙酚1～3 mg/（kg·h），间断追加维库溴铵和芬太尼。在乳内动脉离断前静注肝素1 mg/kg，使ACT值>300 s。静脉桥血管近端吻合结束后，静滴鱼精蛋白1 mg/kg以中和体内肝素。为防止冠脉血管痉挛，术中全程静脉泵注硝酸甘油0.8～1.5 μg/（kg·min）。

on-pump组麻醉维持采用全凭静脉的方法。术中持续泵注异丙酚3～5 mg/（kg·h）并间断追加维库溴铵和芬太尼。在ECC前静注肝素3 mg/kg，使ACT值> 480 s。经升主动脉和右房插管，采用进口人工心肺机和膜式氧合器进行ECC。ECC预充液主要为乳酸林格氏液、6％贺斯、20％人血白蛋白和5％NaHCO3。升主动脉阻断后，采用高钾含血停跳液经主动脉根部顺行灌注进行心肌保护。ECC中的灌注流量为60～70 ml/（kg·min），灌注压维持在60～80 mm Hg，体温30℃～32℃。停机后，静脉滴注鱼精蛋白3 mg/kg中和体内肝素。

1.3统计学处理

计量资料用均数±标准差( ±s )表示，组间均数比较用单因素方差分析，计数资料用X2检验，采用SPSS 11.5版统计软件包处理，P<0.05为差异有显著性。

2结果

2.1临床资料两组患者年龄、性别比、体重、病史及术前检查结果比较，无显著性差异（P>0.05），见表1。表1临床资料( 略)

2.2麻醉用药on-pump组与off-pump组比较，术中芬太尼［（2.68±0.64）mg Vs （1.37±0.58）mg］、异丙酚［（1283±438）mg Vs （846±215）mg］和维库溴铵［（36.3±6.1）mg Vs （24.6±6.3）mg ］总量明显大于off-pump组（P<0.05）；硝酸甘油［（18.2±4.9）mg Vs （25.4±6.8）mg］、多巴胺［（11.5±4.1）mg Vs （17.8±5.2）mg］及苯肾上腺素［（106±26）mg Vs（184±36）mg］的总量明显小于off-pump组（P<0.05），咪达唑仑用量［（8.7±2.1）mg Vs （8.6±1.9）mg］两组间无显著性差异（P>0.05）。

2.3失血及补液off-pump组与on-pump组比较，术中出血量［（265±97）ml Vs （421±116）ml］，自体血回输量［（139±68）ml Vs （356±104）ml］，红细胞［（65±17）ml Vs （186±42）ml］、血浆［（72±26）ml Vs （106±32）ml］及血小板［（65±19）ml Vs （134±24）ml］用量明显少于on-pump组（P<0.05），术中乳酸林格氏液［（880±140）ml Vs （820±150）ml］及贺斯［（710±120）ml Vs （740±130）ml］的用量两组间无显著性差异（P>0.05）。

2.4麻醉及恢复off-pump组麻醉时间［（244±47）min］明显短于on-pump组［（312±59）min］（P<0.05）。off-pump组吻合血管桥的数量少于on-pump组［（2.7±0.6） Vs （2.9±0.7）］，但无显著性差异（P>0.05）。off-pump组与on-pump组比较，术后苏醒时间［（94±32）min Vs （153±49）min］、呼吸机辅助时间［（132±41）min Vs （185±53）min］、气管导管拔出时间［（165±47）min Vs （227±49）min］及ICU停留时间［（1.2±0.9）d Vs （1.8±1.1）d］明显短于on-pump组（P<0.05）。

2.5术后并发症两组患者围术期均无死亡。两组术后发生房颤、伤口感染、肝功能异常、消化道出血等情况比较无显著性差异。on-pump组术后肾、肺（痰多、肺不张、低氧血症）功能障碍，中枢神经系统功能损害（精神或意识障碍、脑出血或脑梗塞）的发生率及主动脉内球囊反搏（IABP）的使用率均明显高于off-pump组（P<0.05），见表2。表2两组术后并发症比较（略）注：与off-pump组比较*P<0.05

2.6术后心肌肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）的变化两组术后CK-MB浓度均升高，但仍属手术后正常变化范围，on-pump组在术后各时点均高于off-pump组（P<0.05），见表3。表3术后CK-MB变化情况（略）注：与off-pump组比较*P<0.05

3讨论

CABG是目前治疗冠心病最有效的外科途径。由于ECC过程引起的全身炎性反应、中枢神经功能损伤、血栓栓塞、凝血障碍等影响，手术后患者恢复缓慢，住院费用昂贵［2］。OPCAB不但避免了ECC产生的不良反应，且术后恢复迅速，因而手术费用大大降低，已在近些年广泛应用于临床［3］。OPCAB对麻醉技术的要求高，术中麻醉平稳与否直接关系到手术的成败。

OPCAB和CABG在手术方式上存在很大差别，因此麻醉方法和恢复过程也不尽相同。研究认为［4］，异氟烷可以提高心肌细胞对缺血缺氧的耐受能力，异丙酚对心、肺、脑、肾等重要脏器均有保护作用。两者联合应用时，既保护了重要脏器的功能，也可以减少各自的用量，从而减轻对心功能的抑制。芬太尼的镇痛效果强且对循环的抑制作用轻微，适宜在CABG手术中应用［5］。本研究中，off-pump组采用异氟烷、异丙酚和芬太尼静吸复合麻醉，on-pump组使用异丙酚和芬太尼复合麻醉，在ECC期间持续泵注异丙酚镇静，均使得麻醉深度满意，术中血流动力学稳定，且术后恢复迅速。

OPCAB术中维持心肌的氧供需平衡是防止术中心肌缺血加重的关键。手术中心率增快、血压升高、外周阻力增大，使心肌的氧耗量增加。因此维持足够的麻醉深度，减少对手术刺激的反应就显得非常重要。另外，针对术中循环功能改变选用β阻滞剂（艾司洛尔）控制心率，应用压宁定或佩尔地平控制高血压和降低外周阻力，减轻心肌做功，同时持续泵注硝酸甘油改善心肌供血，维持心肌的氧供需平衡。特别是对于高龄患者，减少术中失血，避免长时间低血压，加强呼吸管理和适量补液对改善全身组织的氧代谢，防止酸中毒，保证心、脑、肾等重要器官血液灌注，进而减少术后并发症的发生有重要意义。

大量的临床观察结果认为，OPCAB手术由于避免了ECC过程中的全身炎性反应和由插管引起的损伤，在手术死亡率及术后并发症发生率等方面优于CABG［6-7］。因此，对于术前心梗时间短（<2周）、左主干病变、肾衰、不稳定心绞痛、慢性阻塞性肺病或年龄大于70岁的患者，OPCAB是一个很好选择。但考虑到术中安全的重要性，如何确定手术方式，需要外科医师和麻醉医师根据患者术前情况和术中变化共同决定。国外大样本调查显示，118 140例接受CABG手术的患者，在降低围术期死亡率，以及术后脑栓塞、肾功能衰竭、呼吸衰竭、胸骨感染和二次开胸止血等并发症方面OPCAB均优于CABG［8］。

早期CABG术中应用大剂量芬太尼麻醉，虽然术中麻醉效果理想，但手术后恢复慢，对呼吸和循环的抑制作用明显［9］。本研究中，on-pump组采用中等剂量的芬太尼（30～40 μg/kg）复合异丙酚进行全静脉麻醉，麻醉深度适宜，术中血流动力学稳定，麻醉恢复较快。由于选用短效镇静药并减少了芬太尼用量，尽管所有患者在ICU均采用异丙酚持续镇静，但两组患者在停药后苏醒较快，平均拔管时间均在术后6 h以内，达到“快通道”麻醉的标准。

由于手术技术的进步，使手术时间大大缩短，因此ECC中不需要把体温降得很低。研究中我们应用浅低温体外转流，维持体温在30℃～32℃，心脏复苏后心功能恢复较快。ECC中要维持足够的循环压力，以保证脑、肾以及全身脏器的灌注，使全身组织的氧供需平衡。术中应用平衡超虑技术不但可以虑除ECC中的炎症因子，还可以纠正水和电解质失衡，减轻组织水肿，降低心脏前负荷。升主动脉开放后，如果心功能较差，在停机前应安放心外膜起搏器，静脉泵注多巴胺等正性肌力药物辅助支持，并适当延长后并行时间。对于术前心功能甚差者，可以在停机前放置IABP辅助左心功能。

CABG术中建立体外循环需要经主动脉和右房插管，并用阻断钳横行夹闭升主动脉，可以使主动脉壁的粥样瘢块脱落。同时ECC过程中也会有微小的气体栓子和血栓形成，这些都是引起术后神经系统并发症的主要原因［10］。另外，ECC中低灌注压力，也会造成术后神经功能损伤。ECC中维持平均灌注压 >60 mm Hg，能有效的保证脑及全身主要脏器的供氧［11］。经颅多普勒证实，ECC使CABG的脑梗塞发生率明显高于OPCAB，术后神经系统功能损害明显增多［12］。因为OPCAB没有ECC的参与，所以手术后神经系统并发症发生率较低。

对于肺功能较差的患者，术前应加强呼吸功能锻炼并积极戒烟。术中尽量保持胸膜的完整，加强呼吸管理，监测脉搏氧饱和度和呼气末二氧化碳的浓度，间断检查动脉血气。体外循环中，炎性反应和血液稀释导致肺水增加和间质性渗出，而缺乏血液灌注更会引起肺组织缺氧损伤［13］。在ECC期间，维持一定的静态膨肺压力（5～10 cm H2O），有助于保护肺泡表面活性物质，减轻肺水肿，防止术后肺不张。冠状动脉旁路移植术后加强肺部的物理治疗，鼓励患者早期下床活动，应用有效的抗生素治疗肺部感染，可以减少术后肺部并发症［14］。

总之，OPCAB能够避免ECC及其所致的术中和术后全身炎性反应，缩短了术后呼吸机辅助时间和ICU停留时间，降低了术后早期并发症发生率。对于现行off-pump和on-pump两种手术方式，在麻醉方法和药物选择上，均宜选用短效的和对肝肾功能影响小的，并恰当选择麻醉性镇痛药、镇静药以及肌松药的用量，以满足术后早清醒、早拔管的需求，这也是近年来心脏外科麻醉取得的重要进展之一。另外，麻醉医师对患者和手术过程的全面了解，与手术者的密切沟通协作，对维持术中血流动力学平稳，保证手术的成功具有不可忽视的作用。

【参考文献】

［1］Hannan EL,Racz MJ,Walford G,et al. Long-term outcomes of coronary artery bypass grafting versus stent implantation［J］. N Engl J Med，2005，352: 2174-2183.

［2］Ascione R,Lloyd CT,Underwood MJ,et al. Inflammatory response after coronary revascularization with or without cardiopulmonary bypass［J］. Ann Thorac Surg，2000，69: 994-1402.

［3］Legare JF,Buth KJ,King S,et al. Coronary bypass surgery performed off-pump does not result in lower in-hospital morbidity than coronary artery bypass grafting performed on-pump［J］. Circulation，2004，109: 887-892.

［4］Puskas JD,Williams WH,Duke PG,et al. Off-pump coronary artery bypass grafting provides complete revascularization with reduced myocardial injury, transfusion requirements, and length of stay: a prospective randomized comparison of two hundred unselected patients undergoing off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting［J］. J Thorac Cardiovasc Surg，2003，125: 797-808.

［5］Ascione R,Lloyd CT,Gomes WJ,et al. Beating versus arrested heart revascularization: evaluation of myocardial function in a prospective randomized study［J］. Eur J Cardiothorac Surg，1999，15: 685- 690.

［6］Khan NE,De Souza A,Mister R,et al. A randomized comparison of off-pump and on-pump multivessel coronary artery bypass surgery［J］. N Engl JMed，2004，350: 21-28.

［7］Bittner HB,Savitt MA. Off-pump coronary artery bypass grafting decreases morbidity and mortality in a selected group of high-risk patients［J］. Ann Thorac Surg，2002，74: 115-118.

［8］Mack MJ,Pfister A,Bachand D,et al. Comparison of coronary bypass surgery with and without cardiopulmonary bypass in patients with multivessel disease［J］. J Thorac Cardiovasc Surg，2004，127: 167-173.

［9］Meharwal ZS,Mishra YK,Kohli V,et al. Off-pump multivessel coronary artery surgery in high-risk patients［J］. Ann Thorac Surg，2002，74: S1353-S1357.

［10］Gaudino M,Glieca F,Alessandrini F,et al. High risk coronary artery bypass patient: incidence, surgical strategies, and results［J］. Ann Thorac Surg，2004，77: 574-580.

［11］Diegeler A,Hirsch R,Schneider F,et al. Neuromonitoring and neurocognitive outcome in off-pump versus conventional coronary bypass operation［J］. Ann Thorac Surg，2000，69: 1162-1166.

［12］Cleveland JC Jr,Shroyer AL,Chen AY,et al. Off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk adjusted mortality and morbidity［J］. Ann Thorac Surg，2001，72: 1274-1290.

［13］Al-Ruzzeh S,George S,Yacoub M,et al. The clinical outcomes of off-pump coronary artery bypass surgery in the elderly patients［J］. Eur J Cardiothorac Surg，2001，20: 1146-1158.

［14］Boyd WD,Desai ND,Del Rizzo DF,et al. Off-pump surgery decreases postoperative complications and resource utilization in the elderly［J］. Ann Thorac Surg，1999，68: 1487-1493.