颈椎病手术的探讨
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随着社会的发展和进步,人口老龄化趋势的逐年加剧，以及办公室工作人员数量的快速增长，颈椎病患者的数量亦在逐年增加。自20世纪50年代开展颈前路手术以来，颈椎病手术治疗的范围、手术技巧、手术方式不断发展，手术的普及率也日趋广泛。与此同时，由手术治疗所带来的一系列问题也越来越突出。近年来随着巡证医学的发展，对颈椎病手术适应证的把握、手术原则的完善以及术后并发症处理等问题，认识逐渐深入。
1 颈椎病的手术适应证
不是每种颈椎病都具有手术适应症,脊髓型颈椎病及神经根型颈椎病经3月以上正规保守治疗无效或保守治疗虽然有效但病情反复发作且临床症状、体征以及影像学（CT或MRI）表现三者统一的病人群，才具明确的手术适应证；手术时机应在脊髓受压发生不可逆损害之前，这是提高手术疗效的关键；但对于保守治疗在4～6周病情迅速发展者，有学者认为亦应进行外科干预；病人神经功能及二便功能障碍快速恶化者，应尽早手术。以保证功能的最大恢复。
对椎动脉型颈椎病的认识分岐较大。其手术治疗的适应证、效果仍有争议，对颈椎不稳：水平移位≥3mm或成角位移≥11°以上者如伴椎动脉缺血症状可行颈前路融合术；明确的钩椎关节骨质增生压迫椎动脉引起椎动脉缺血症状者，可斟情选择侧前方减压术。
2 颈椎病手术治疗的原则
手术治疗颈椎病的基本原则：为脊髓及神经组织的减压、恢复颈椎生理曲度及椎间高度以及病变节段的稳定（植骨融合或固定）。
2.1 减压。颈椎病的致压因素包括“软性”的组织如突出的椎间盘、增生肥厚的黄韧带或后纵韧带，“硬性”的组织如增生的骨赘、骨化的黄韧带及后纵韧带等。从解除脊髓及神经根压力角度而言，直接减压应更加理想；但对于致压因素广泛或压迫严重无法直接减压者，可行间接减压。
2.2 植骨融合。尽管目前已有颈前路减压后使用人工椎间盘等来保留椎体间活动度的报道，但其临床观察时间尚短。植骨融合作为获得颈椎远期稳定性的保证仍为标准手术。自体三面皮质骨髂骨植骨是颈前路植骨融合术的金标准。近年来，几种不同类型的人工骨已应用于临床。
2.3 固定。为了获得术后即刻稳定性以便于早期下地活动，减压植骨后行内固定是有益的；内固定还有助于维持颈椎的生理曲度及椎间高度、防止植骨块塌陷等并发症。通过使用内固定，植骨块脱落、塌陷等并发症从以往的7～8%下降至2～3%。颈椎病的内固定同样分为前路固定和后路固定。前路固定系统包括颈前路钢板、颈前路Cage及人工椎间盘等。
3 颈椎病手术治疗中存在的问题及并发症
颈椎病手术在广泛开展的同时，由于对颈椎病手术治疗原则把握不严格，以及技术、条件等方面存在的不足，目前在手术治疗方面仍然存在许多问题，有些甚至会给患者带来严重后果。
3.1 减压不彻底或过分减压。减压是获得良好疗效的关键，减压的原则为彻底去除致压物,但又应尽可能地保留椎节本身结构。合并有椎体后缘骨赘及后纵韧带骨化者，致压因素往往难以彻底去除；由于技术操作方面的原因，未能切除增生的后纵韧带也可导致减压不彻底。
相反，有些单一节段病变应采用单间隙减压，但由于术者缺乏经验而行椎体次全切除，一方面增加了创伤，另一方面由于融合节段的增加，也增加了邻近节段退变的潜在风险。
3.2 植骨融合方面。植骨融合方面存在的问题主要有:
3.2.1 植骨物塌陷、脱落。不管是使用自体髂骨还是Cage或钛网植骨，由于植骨物修剪不当或术后固定欠牢靠，均可出现不同程度植骨块塌陷、脱落，Cage退出或钛网滑移。
3.2.2 假关节形成。尽管随着钢板等内固定技术的发展，前路植骨融合后的假关节形成率已显著下降，但仍有2～10%的患者由于螺钉的松动、钢板的断裂或本身骨质疏松等因素而出现骨不融合。螺钉拧入植骨块-椎体界面上或椎间隙也是术后假关节形成的原因之一，术中透视可避免，关键是应引起术者的足够重视。长节段融合者假关节形成率高于短节段者。
3.2.3 恢复颈椎生理曲度及椎间高度方面。此方面目前存在的问题主要术者重视不够而导致生理曲度未纠正或椎间高度未恢复。
3.2.4 固定方面。在颈椎内固定使用方面目前存在的问题比较严重。滥用内固定问题一直未得到足够的重视和有效控制。正如Dick教授所言：近20年来骨科医生和内固定之间的关系越来越密切，但与此同时患者的治疗效果并无明显改观。主要表现在：
3.2.4.1 内固定适应证掌握不严。如对于颈椎病初期，临床症状轻微且未行保守治疗者，或仅有影像学表现而无临床症状者，盲目手术及使用内固定；对相邻节段的病变使用两个或两个以上的Cage，后路减压中半椎板切除或全椎板切除范围较小、颈椎稳定性无明显影响者，附加内固定等。
3.2.4.2 过分使用内固定。颈前路Cage在设计上已满足了术后即刻稳定性的要求，但国外有学者在应用Cage的同时再辅以钢板固定，且术后不用外固定，此举应建立在良好的医疗保险制度以及患者对重返工作的迫切性上，在我国难以广泛开展，过多的植入物也增加了患者的经济负担；有些病例前路手术后已获得牢固骨性融合，再次行后路手术一般无须再用内固定。
3.2.4.3 盲目或过分依赖内固定。颈椎病手术治疗中最关键的是减压，使用内固定仅仅是满足,早期活动及提供植骨融合条件的辅助手段。
3.2.4.4 内固定的并发症。颈椎内固定在较为广泛应用和带来确切疗效的同时，也不可避免地产生了一些与内固定相关的并发症。
综上所述,对于一个骨科医生来说,对颈椎病要有充分的认识,详细了解病情,选择有效的治疗方案.特别是手术的病人,认真分析,详细检查,制定详细的手术方案,以最大程度的恢复病人的功能,切不能盲目冲动给病人带来更大的痛苦。
参考文献
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