手术治疗30例创伤性膈疝临床疗效观察
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摘要：目的 探讨手术治疗30例创伤性膈疝的临床疗效，提高创伤性膈疝患者的临床疗效。方法 选取2010年6月～2012年4月因外伤性引起膈疝，且通过手术治疗的30例创伤性膈疝患者的临床资料进行回顾性分析回顾，统计改组患者经过手术治疗后，患者的临床疗效情况。结果 30例创伤性膈疝患者经积极的手术治疗后症状均有不同程度的好转，其中治愈28例，好转1例，无效1例，总有效率为96.67%。结论 积极的手术治疗对创伤性膈疝患者的恢复至关重要，其能降低死亡率、提高治愈率及患者的生活质量，值得临床推广。
关键词：手术治疗；创伤性膈疝；临床疗效
创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。男性多于女性，男、女比例为10：1，其原因与男性所从事的劳动、职业等因素有关[1]。创伤性膈疝临床症状以剧烈疼痛、呼吸困难为主要表现。本病多发生于第4 肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊，而遗漏的创伤性膈肌损伤易导致疝，严重者出现疝嵌顿、坏死、穿孔、感染中毒性休克、等严重后果，常使救治质量不高，患者住院时间延长和医疗费用增加，甚至死亡[2]。因此早期确诊、早期手术对创伤性膈疝患者的治疗起到至关重要的作用。本文通过对我院手术治疗的30例创伤性膈疝患者的临床资料进行回顾性分析总结，发现积极的手术治疗对创伤性膈疝患者的恢复十分重要，其能降低死亡率、提高治愈率及患者的生活质量，值得临床推广。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院2010年6月～2012年4月收治的30例创伤性膈疝患者，其中男23例，女7例，年龄18～67岁，平均年龄42.5岁。车祸伤18例，坠落伤8例，挤压伤3例，刀刺伤1例；左侧 21例， 右侧 9例；闭合性损伤29例，开放性损伤1例；伤后30min～7d内入院。合并血胸23例，肺挫伤16例，肋骨骨折12例，脾破裂10例，肝破裂3例，弥漫性腹膜炎3例，合并颅脑、脊柱、骨盆、四肢骨骼等损伤19例。
1.2临床症状及体征 ①胸部损伤后出现胸部症状、体征，如胸痛、呼吸困难，纵隔明显向对侧移位，一侧胸廓饱满、叩诊鼓音或实音，呼吸音减弱或消失、闻及肠鸣音等；②腹部损伤后出现腹部症状、体征，如腹痛、呕吐，腹膜刺激征、肠梗阻表现等；③胸部刀刺伤出现剧烈胸痛、咯血等症状；④胸部或腹部严重挤压伤出现进行性呼吸困难、发绀和循环功能紊乱，以及不明原因的频繁呕吐等。本组30例患者均有不同程度的患侧呼吸音减弱或消失、呼吸困难、气促、烦躁不安、腹痛等。4例患者胸部X线正侧位见到右半膈肌"抬高征"，边缘光滑的弓形影象，18例患者见到左下胸大片状致密阴影所占据，纵隔及心脏向右移位，7例患者左膈上可见气液平面，呈"双胃泡影"。
1.3诊断情况 术前确诊25例，占83.33%，其中胸腹联合X线片检查确诊14例，CT检查确诊9例，钡餐检查确诊2例；手术探查术中确诊5例，占16.67%。
1.4手术治疗
1.4.1手术途径 ①急性膈疝并腹腔脏器损伤，经腹手术失败可另行剖胸；②合并胸腔脏器损伤或多发肋骨骨折，巨大膈疝，陈旧性膈疝等均应经胸手术。
1.4.2手术方法 ①依据威胁生命的合并伤判定剖腹、剖胸、剖胸腹等术式，优先处理危险的合并伤，然后将膈疝的脏器还纳；②修补膈肌，同时清除失活组织，对膈肌缺损大，不能直接缝合的可用自体阔筋膜，带蒂肌肉或人造织物修补，对缺损少的应尽量直接缝合；③留置胃管持续胃肠减压及留置导尿。本组30例创伤性膈疝患者经腹手术修补16例，经胸手术修补10例，经胸腹联合手术修补4例。
2 结果
本组30例创伤性膈疝患者经积极的手术治疗后症状均有不同程度的好转，其中治愈28例，好转1例，死亡1例，总有效率为96.67%。见表1。
由表1可见，改组患者的临床治疗总体有效率为：96.67%。
3 讨论
创伤性膈疝患者通畅伴有多脏器的损伤，在外伤早期该病的临床体征往往被患者的其他症状所掩盖，且由于膈肌的裂空较小及大网膜的包裹、堵塞等，短时间内，患者腹腔内的脏器尚未进入胸腔时，患者缺乏相应的临床体征及影像学检查的特异性。对临床的诊治工作造成极大地困扰。创伤性膈疝是外伤所致膈肌损伤，腹腔内脏器疝入胸腔，是一种严重的胸腹联合伤，可发生于开放性胸膜损伤致膈肌破裂，也可发生于闭合性损伤，发生机制为腹部突然受到挤压腹腔内压力骤然增加，使腹腔内脏器冲击膈肌，导致膈肌紧张破裂，由于胸腔内负压作用，腹腔内脏器进入胸腔，因右侧有较大肝脏阻挡，左侧膈肌相对薄弱，因此左侧膈疝发生率较右侧高。本文通过对我院手术治疗的30例创伤性膈疝患者的临床资料进行回顾性分析总结，发现积极的手术治疗对创伤性膈疝患者的恢复十分重要，其能降低死亡率、提高治愈率及患者的生活质量，值得临床推广。
参考文献：
[1]汤骥骜，王芝钧，刘鸿亚，等.25例创伤性膈疝的诊断与治疗体会[J].中华全科医学，2010，24（12）：167-168.
[2]孙宝龙.21例创伤性膈疝的治疗体会[J].黑龙江医学，2009，11（05）：39-40.