帕瑞昔布钠用于全麻下鼻内镜手术超前镇痛效果的观察
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[摘要] 目的 探讨帕瑞昔布钠的超前镇痛效果。 方法 56例全麻下行鼻内镜手术患者，随机分为对照组和实验组各28例。比较各组用量，测术后24 h内VAS和BCS，观察拔管前10 min（T1）、拔管时（T2）、拔管后10 min（T3）3个时点的RS和RSS评分，观察阿片类药物使用后患者不良反应。 结果 术前使用帕瑞昔布钠并未减少术中用量；实验组术后2 h、6 h、12 h的VAS评分显著低于对照组（P < 0.05），同时术后2 h、6 h、12h的BCS评分显著高于对照组（P < 0.05）；实验组苏醒期T1、T2、T3三个时点的RS低于对照组（P < 0.05），且T2、T3两个时点的RSS高于对照组（P < 0.05）；帕瑞昔布钠能有效降低术后患者早期发热。 结论 帕瑞昔布钠作为超前镇痛用于全麻下鼻内镜手术，可有效减轻术后疼痛，减少全麻苏醒期躁动，效果确切。
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）12-0119-03
鼻内镜手术通常时间较短、创伤较小，但其术后疼痛明确存在，因此仍需要良好的镇痛。超前镇痛是一种全新的镇痛概念，通过在疼痛发生前采取措施，减少疼痛传入所导致的外周和中枢敏化，从而减少或消除创伤引起的疼痛并减少传统镇痛药物使用量[1]。与“术前镇痛”不同，超前镇痛的时效涵盖术前、术中及术后早期[2]。帕瑞昔布钠（parecoxib sodium）是水溶性非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），是一种新型镇痛药物，是第二代环氧化酶-2（COX-2）选择性抑制剂，可经静脉注射或肌肉注射给药，进入机体后转化为伐地昔布。由于其镇痛效果明确，不良反应小，临床多用于中度或重度术后镇痛[3，4]。
本研究采用回顾性分析方法，选择本院耳鼻喉科2011年1月～2012年1月收治的56例全麻下行鼻内镜手术的患者，观察采用帕瑞昔布钠作为超前镇痛的术后疼痛效果比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院耳鼻喉科2011年1月～2012年1月收治的全麻下行鼻内镜手术并采用帕瑞昔布钠作为超前镇痛的患者56例。所有患者术前7 d内均未曾使用过NSAIDs和麻醉性镇痛药物。均行术前检查并询问过往病史，血液指标、肝肾功能正常；术前均无使用过喹诺酮类抗生素（诺氟沙星、诺美沙星、依诺沙星等）；无长期服用阿片类药物或安定类药物史；无重大心肺疾病；无NSAIDs药物过敏史；无精神及神经系统疾病。
1.2 试剂与器材
注射用帕瑞昔布钠（Pharmacia and Upjohn Company，USA）；盐酸瑞芬太尼、枸橼酸芬太尼（宜昌人福药业）；维库溴铵（北京泰德制药），咪达唑仑（徐州恩华制药）、丙泊酚（四川国瑞制药）；多功能全自动麻醉机（Drager Company，GER）；多功能监护仪（GE-Datex Ohmeda Company， USA）；微量注射泵（Philips Company，NL）。
1.3 实验分组
将入选的56例患者按随机、双盲原则分为空白对照组和实验组（帕瑞昔布钠超前镇痛组），每组各28例。
1.4 麻醉方法
两组患者术前30 min均肌肉注射苯巴比妥钠100 mg、阿托品0.5 mg。入手术室后开放静脉通道，芬太尼4 μg/kg，维库溴铵0.15 mg/kg，咪达唑仑0.1 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg静脉诱导麻醉。气管插管，采用IPPV机械通气，潮气量=体重×8 mL/kg，呼吸频率10次/min，呼吸比1∶2，PETCO2 30～45 mmHg。术中静脉泵注瑞芬太尼2 μg/（kg・h）、丙泊酚5 mg/（kg・h）维持麻醉。间断推注阿曲库铵维持肌松。手术结束前5 min停止泵注瑞芬太尼和丙泊酚。待术后患者自主呼吸平稳，吞咽反射恢复，意识清醒并能完成睁眼、举臂等各项指令性反应，血氧饱和度>95%，可拔出气管导管。未行自控镇痛，术后疼痛难忍者可肌注哌替啶50mg。
1.5 实验方法
对照组和实验组分别于术前20 min静脉注射氯化钠生理盐水（10 mL）或帕瑞昔布钠（40 mg）。
1.6 观察指标
1.6.1 一般情况比较 按美国麻醉师协会（ASA）分级标准对所有受试患者进行分级；比较两组患者的年龄、体重、身高、手术时间、术中用量等。
1.6.3苏醒期躁动评价 观察比较两组患者躁动评价（RS评分）和镇静评分（RSS评分）。RS评分标准：安静合作计0分；有刺激时肢体有躁动计1分；无刺激时有挣扎，但不需人为按压，计2分；激烈挣扎需人为按压计3分。RSS评分标准：烦躁不安静计1分；安静合作计2分；嗜睡且听从指令计3分；睡眠但可唤醒计4分；呼唤反应迟钝计5分；深睡且呼唤不醒计6分。时点选择：拔除气管导管前10 min（T1）、拔管时（T2）、拔管后10 min（T3）。
3 讨论
超前镇痛的实质是防止或抑制外周敏化（peripheral sensitization）和中枢敏化（central sensitization）。完全的超前镇痛应在术前通过采取相应的药物或技术手段就可有效抑制外周和中枢敏化，达到充分的镇痛效果，并持续至伤口愈合[6]。手术损伤可刺激中枢敏化，而术后疼痛和炎症亦可重新刺激中枢至高兴奋状态，因此围术期超前镇痛覆盖从损伤刺激开始到刺激激发中枢高兴奋状态的全过程。目前临床上应用的超前镇痛药物或措施有NSAIDs、阿片类药物、NMDA受体拮抗剂、α-2肾上腺素能受体激动剂、中枢神经或外周神经阻滞、术前局部浸润或表面麻醉等[4]。
NSAIDs的作用机制是通过减少炎性介质前列腺素（PG）的合成，从而抑制PG介导的刺激痛敏。帕瑞昔布钠是目前唯一可静注或肌注给药的COX-2抑制剂，其抑制作用是同功酶COX-1的30 000倍，由于其非肠道给药的特性，较其他的NSAIDs更适用于口服给药有障碍时的镇痛[7]。近年来研究表明，帕瑞昔布钠可用于肾脏、骨科、妇科等术后镇痛。
超前镇痛临床应用须注意以下几点：①术前镇痛药物剂量充足才能有效防止或抑制外周和中枢敏化，否则可延迟术后疼痛时间；②选择合理给药剂量和给药时机。
实验结果表明，术前应用帕瑞昔布钠并未能减少术中阿片类药物用量。这可能是由于麻醉医师凭个人经验结合患者术中各项指标调整用量，故物用量无法准确量化。其次，帕瑞昔布钠能显著降低术后2 h、6 h、12 h的VAS，同时显著提高术后2 h、6 h、12 h的BCS。表明COX-2抑制剂帕瑞昔布钠能明显减轻术后疼痛，且作用时间持久。帕瑞昔布钠可显著降低苏醒期T1、T2、T3三个时点的RS，同时提高苏醒期T2、T3两个时点的RSS。全麻苏醒期的躁动会导致患者氧耗增加、术后缝合处撕裂、手术创面出血、气管导管脱落等并发症的发生，术后疼痛是引起全麻苏醒期躁动的最主要因素。结果显示，帕瑞昔布钠良好的术后镇痛效果可有效预防或减少全麻苏醒期躁动，提高患者苏醒治疗，确保围麻醉期安全。对于阿片类药物引起的不良反应，帕瑞昔布钠可有效降低术后患者体温，控制“发热”现象。研究表明NSAIDs可通过降低IL-6等炎症因子的表达抑制术后机体应激反应[5]；此外，NSAIDs除止痛作用外还具有抗炎、解热的效果。因此，在术前给予帕瑞昔布钠可起到良好的超前镇痛效果，同时降低术后机体应激反应，预防术后早期发热。
[参考文献]
[1] 于翠平， 安建雄. 超前镇痛临床研究进展[J]. 实用医院临床杂志，2008，10（1）：20-22.
[2] 沈锦春， 杨建军. 超前镇痛的研究进展[J]. 药学与临床研究，2010，18（3）：208-210.
[3] 崔向丽，赵志刚，陈丽. 新型注射用选择性COX-2选择剂帕瑞昔布钠[J]. 中国新药杂志，2009，18（14）：1283-1285.
[4] 陈欢，孔明健. 帕瑞昔布钠超前镇痛对全子宫切除术后静脉镇痛效果的影响[J]. 现代中西医结合杂志，2011，20（14）：1778-1779.
[5] 孙乃会，陈晓光. 帕瑞昔布钠与氟比洛芬酯超前镇痛效果比较[J]. 中国新药杂志， 2011， 20（20）： 1998-2002.
[6] 徐德生， 王国年， 王玉. 不同镇痛药物经静脉超前镇痛效应的观察[J]. 临床麻醉学杂志，2005，21（3）：168-170.
[7] 安富荣，曹惠明. 第二代环氧酶-2特异性抑制剂的研究进展[J]. 药学服务与研究， 2004，4（2）：173-177.
（收稿日期：2013-02-26）